クーリング・オフ申請フォーム

クーリング・オフ申請フォームです。
※中途解約の手続きはこちらで行えません。店舗にて手続きをお願いします。

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会員番号 Required

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メールアドレス Required

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住所 Required

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契約書番号 Required

※契約書表面の右上に記載されている10桁の数字を入力してください。

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契約金額合計 Required

円

支払済み金額 Required

契約金額合計のうち、すでに支払い済みの金額を入力してください。

円

支払方法 Required

複数の支払方法を利用した場合は全て選択してください。

現金

クレジットカード

ショッピングクレジット(分割払い)

現金による支払いがある場合は入力してください。

金融機関名 Optional

支店名 Optional

預金種別 Optional

普通預金

当座預金

口座番号 Optional

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口座名義人(カタカナ) Optional

解約理由 Required

解約理由について教えてください。

規約に同意する Required

・約款第6条の規定に基づき本契約を解除します。
・支払方法がクレジット会社の立替払い等の場合、取消処理を行います。
・返金は30日以内に銀行振込により返還します。
・送金する際の手数料はお客様の負担となります。
・本フォーム送信後に本人確認と解約意思の電話確認が取れ次第、解約となります。

同意する