治験モニターレポート提出フォーム(1回目)

1回目の治験モニターレポート提出フォームです。合計3回のご提出、確認後に謝礼金をお支払いいたします。

※治験モニターでご不明な点があれば、お問い合わせフォームよりご連絡ください

■ 2回目のレポートフォームは、こちら
■ 3回目のレポートフォームは、こちら

Some sections are not entered correctly.

【回答例】母乳で子育てできるか心配。温泉や銭湯に行くとき自信がない。彼との行為の時に恥ずかしい。片側は正常で片側が陥没しているので見た目のアンバランスさが気になる。

※おこなったことがない方は、「対策したことがない」とお答えください。

【回答例】市販されている乳首に付けて吸引するケア品、搾乳機でやったこともあります。引っ張り出してみたりしたことがありますが、すぐに戻ってしまう。


使用前のバスト写真:3点(拡大、横、正面全体)を準備の上、下記よりそれぞれファイルアップロードにてご提出してください

画像(例)

File size is 100 MB or less.
File size is 100 MB or less.
File size is 100 MB or less.
不満 どちらでもない 満足
0
1
2
3
4