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■名前 Required

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■性別 Required

男性

女性

その他

■メールアドレス Required

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■携帯電話番号 Required

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■住所 Required

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■年齢 Required

歳

■家族構成と年齢 Required

ご家族さまの年齢もお知らせください。

■居住環境 Required

ひとつ選んでください。

■住居はペットの飼育が許可されていますか？ Required

どちらか選んでください。

ペット可

ペット不可

■ご家族は、犬（猫）の預かりに賛成ですか？ Required

どちらか選んでください。

賛成

反対

■現在一緒に生活している動物がいる場合は、種類、性別、年齢、避妊去勢有無を教えてください。 Required

同居動物がいない場合は「なし」と入力してください。

■過去にご自身の責任下での飼育経験がある場合は、種類、性別、避妊去勢手術をしていたかを教えてください。 Required

経験がない場合は「なし」と入力してください。

■預かり犬猫の飼育場所を教えてください。 Required

複数選択可能です。

外(庭)に係留予定

完全室内飼育(完全室内フリー)予定

完全室内飼育(サークル飼育)予定

完全室内飼育(その他)

未定(相談中)

Other

■お散歩に行く頻度を教えてください。 Required

ひとつ選んでください。

毎日朝晩行く

毎日1回は行く

雨の日以外は朝晩行く

行ける時と行けない時がある(理由を教えてください)※

散歩は行かない予定

猫なので散歩は無し

※お散歩の頻度で「行ける時と行けない時がある」と答えた方は理由を入力してください。 Optional

■１日のお留守番の時間はどのくらいですか？ Required

■移動手段(車)はお持ちですか？協力病院への通院、保護動物を指定場所(お見合い・里親様宅へのトライアルお届け等）への移動・搬送は可能ですか？ Required

自家用車があり自分で自由に運転・搬送できる

自家用車があり家族の空いているときのみ移動可能

Other

■預かり期間中、保護犬猫の体調不良時等に、指定の病院へご自身で通う事は可能ですか？ Required

はい

いいえ

Other

■譲渡会などに参加されることは可能ですか？ Required

はい

いいえ

Other

■預かり中のフード、ペットシート、トリミング代等消耗品はお預かり様負担になりますがご了承頂けますか？ Required

はい

いいえ

■里親様にご縁が繋がるまで預かり可能ですか？ Required

はい

いいえ

Other

■一時預かりの経験はありますか？ Required

ある場合は、種類、預かり時期を教えてください。

■預かりを希望してくださった理由を教えてください。 Required

■預かり可能な種類を教えてください。 Required

犬、猫、大きさなど

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