感染症状の方専用受付フォーム

こちらのフォームでは、事前にお電話(045-943-0088)にてご予約された方のみWeb問診の受付を行っています。

待合室で他の患者様との接触を避けるため、事前にフォームでの問診入力、及び保険証(または、マイナ保険証)の確認にご協力ください。

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マイナ保険証での受付済ですか？ Required

はい（マイナ保険証で受付済）

いいえ（保険証で受付する）

診察券番号 Required

分からない場合、初めて受診される方は、「0」とご記入ください。

名前 Required

名前（フリガナ） Required

住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

電話番号(携帯番号) Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

年齢 Required

歳

身長 Required

体重 Required

◆問診票

今回、来院されるきっかけとなった症状をお聞きします。

発熱 Required

あり

なし

発熱時の最高体温(発熱なしの場合は現在の体温) Required

℃

発熱期間（いつから） Optional

発熱期間（いつまで） Optional

その他症状について当てはまるものがあれば、以下に発症日をご記入ください。

咳　(発症日) Optional

咽頭痛　(発症日) Optional

鼻汁　(発症日) Optional

味覚・嗅覚の異常　(発症日) Optional

呼吸困難感　(発症日) Optional

結膜炎　(発症日) Optional

強い倦怠感　(発症日) Optional

頭痛　(発症日) Optional

筋肉痛・関節痛　(発症日) Optional

下痢　(発症日) Optional

嘔気・嘔吐　(発症日) Optional

食欲低下　(発症日) Optional

その他、症状で伝えたいこと Optional

現在、服用しているお薬はありますか？ Required

はい

いいえ

はいの方は、以下に服用中のお薬をご記入ください。

服用中のお薬 Optional

過去のお薬や食べ物でアレルギーがでたことはありますか？ Required

はい

いいえ

アレルギーがある方は、お薬や食べ物をご記入してください Optional

現在、妊娠していますか？（女性の方のみ） Optional

はい

いいえ

わからない

喫煙歴 Required

あり

なし

◆感染者との接触歴について

新型コロナウィルス陽性者との接触歴 Required

接触あり

接触なし

わからない

接触日（新型コロナ陽性者との接触ありの方のみ） Optional

接触場所（新型コロナ陽性者との接触ありの方のみ） Optional

自宅

職場

Other

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