おりーぶ薬局富沢西店オンライン服薬指導の申込み

【オンライン服薬指導とは】
「オンライン服薬指導」は医療機関を受診し処方せんが発行されたあと、オンラインでお薬の説明を受け、ご自宅等でお薬を受け取れるサービスです。

「オンライン服薬指導」を受けるためにはビデオ通話が可能な端末とネット環境が必要です。（音声通話のみでの服薬指導はできません。）

【通信料について】
ご利用には通信料がかかります。通信料は患者さまの負担となりますので､通信料定額等のサービスをご利用されていない場合は､ご注意ください。

オンライン服薬指導の希望日 Required

処方せんの有効期限は処方せんの発行日を含めて4日間です。希望日は処方せんの有効期限内を選択してください。
（例えば、処方せんの発行日が6月1日の場合、6月4日までオンライン服薬指導を受けることができます。）

日・祝日等の開局時間外は原則として対応しておりません。日・祝日等の開局時間外にオンライン服薬指導をご希望の場合、自己負担金が通常よりも高額になる場合がります。

希望時間 Required

ご希望の時間を選択してください

平日の19時以降、土曜日の13時以降、12月29日～1月3日は終日、「夜間・休日等加算」の40点（自己負担金が3割負担の場合120円、1割負担の場合40円）が加算されます。
また、深夜・日曜日・祝日など閉局時間中にオンライン服薬指導を実施する場合、「時間外加算」が加算されます（「時間外加算」の金額はお薬の処方内容によって異なります）。

ビデオ通話の方法 Required

ご希望のビデオ通話の方法を選択してください。

ZOOM

LINE（おりーぶ薬局富沢西店のLINEアカウントの友だち追加が必要です）

お薬の受取り方法　決済方法 Required

ご希望の受取り方法、決済方法を選択してください。

薬局で受取る　【決済：クレジットカード、QRコード、現金】

配送　　【決済：ウェブ決済（クレジットカード、デビットカード、銀行引落し）】

配送　　【決済：代金引換（現金）】

【配送料・代引き手数料について】
配送の場合：宅急便コンパクトでお届けの場合は送料300円（税込）がかかります。宅急便コンパクトに収まらない大きさ、重さの場合送料が高くなります。送料の詳細についてはホームページをご参照ください。
代金引換の場合：別途代引き手数料がかかります（200円（税込）～）。
【ウェブ決済について】
ウェブ決済はウェブ決済サービス「PayPal」にて行います。「PayPal」のアカウントをお持ちでない場合はクレジットカードかデビットカードの利用が可能です。「PayPal」のアカウントをお持ちの方はクレジットカード、デビットカード、銀行引落し（みずほ銀行、SMBC三井住友銀行、MUFG三菱UFJ銀行、ゆうちょ銀行、りそな銀行、埼玉りそな銀行）の利用が可能です。

薬局　質問票

お薬を安全にご使用いただくため、質問にお答えください。

現在使用している薬、サプリメントはありますか。 Required

ある

ない

使用中の薬、サプリメント Optional

使用中の薬、サプリメントの名前を、わかる範囲ですべて記入してください。お薬手帳をお持ちの方は服用しているお薬が判る部分を撮影して添付してください。

お薬手帳の画像 Optional

お薬手帳をお持ちの方は下の「ファイルを選択」をタップし、使用中のお薬がわかる部分を撮影して添付してください。

File size is 100 MB or less.

お薬で副作用を起こしたことがありますか？ Required

ある

ない

お酒を飲みますか Required

飲む

たまに飲む

ほとんど飲まない

飲まない

タバコを吸いますか Required

吸う

吸わない

現在、妊娠中もしくは授乳中ですか？（女性の方のみ回答をお願いします） Optional

はい

いいえ

わからない

授乳中

妊娠している方は現在何か月ですか？ Optional

か月

15歳以下の患者様は現在の体重を記載してください Optional

㎏

ジェネリック医薬品を希望しますか Required

当薬局はジェネリック医薬品の普及に取り組んでおります。
医薬品の流通状況によりご希望に添えない場合がありますのでご了承ください。

希望しないどちらでもよい希望する

お名前 Required

Last name

First name

お名前（フリガナ） Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

メールアドレス Required

ご入力いただいたメールアドレス宛に予約確定通知、ビデオ通話の方法についてのご案内を送信致します。

Confirm email

住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

処方せんの写真

処方せんがお手元にある方は処方せんの写真を添付してください。
患者さまがオンライン服薬指導を受けることを医療機関にすでにお伝えし、医療機関が薬局に処方せんを送信・郵送している場合は写真の添付は不要です。

処方せんを撮影してください Optional

下の「ファイルを選択」をタップして画像の選択もしくはカメラ撮影の選択を行い、画像を添付してください。

File size is 100 MB or less.

処方せん全体が写るように撮影してください。複数枚ある場合は1枚ずつ添付してください。

処方せんの写真（２枚目） Optional

処方せんが複数枚ある場合、2枚目の写真を添付してください。

File size is 100 MB or less.

処方せん全体が写るように撮影してください。

処方せんの写真（３枚目） Optional

処方せんが複数枚ある場合、3枚目の写真を添付してください。

File size is 100 MB or less.

処方せん全体が写るように撮影してください。

処方せんの写真（４枚目）のコピー Optional

処方せんが複数枚ある場合、4枚目の写真を添付してください。

File size is 100 MB or less.

処方せん全体が写るように撮影してください。

保険証や受給者証、検査結果

説明保険証や受給者証、検査結果の写真を添付してください。

保険証の写真（オモテ面） Required

保険証をお持ちでない場合は身分証明書（運転免許証等）の写真を添付してください。

File size is 100 MB or less.

保険証の写真（ウラ面） Required

保険証をお持ちでない場合は身分証明書（運転免許証等）の写真を添付してください。

File size is 100 MB or less.

受給者証 Optional

受給者証をお持ちの方はこちらに受給者証の写真を添付してください。

File size is 100 MB or less.

検査結果 Optional

検査結果の通知書などをお持ちの方はこちらに写真を添付してください。

File size is 100 MB or less.

備考 Optional

薬局に伝えておきたい内容がございましたらご記入ください。

オンライン服薬指導ご利用に関する同意

オンライン服薬指導が不適と薬剤師が判断した場合は対面での指導を促す場合があります。 Required

注射薬や吸入薬など、服用に手技を伴う薬剤を始めて処方されたなど、オンラインでの指導が難しいと判断した場合や、通信障害で実施が困難になる場合などに対面指導を促す場合があります。

同意する

同意の上チェックしてください

処方せんの取扱い　医療機関への情報提供について Required

１．処方せん原本を手元にお持ちの場合、次の方法で当薬局に処方せん原本をお渡しください。
オンライン服薬指導のお申し込み後、事前に薬局からお送りする返信用封筒に処方せん原本を入れてすみやかに返信してください。オンライン服薬指導と会計処理が完了し、薬局に処方せん原本が到着次第お薬を発送致します。当薬局スタッフがお薬をお届けする場合はスタッフに直接お渡しください。

次回以降もオンライン服薬指導を希望する場合、医療機関を受診する際にオンライン服薬指導を希望する旨を受付等でお申し出ください。

２．オンライン服薬指導を行った旨と服薬状況について処方医療機関に情報提供を行います。

患者様に安全に治療を行っていただくため、オンライン服薬指導指導を行った後、処方医療機関に情報提供を行う場合があります。

同意する

同意の上チェックしてください