問診票（内科）

こちらの問診票は、15歳以上の方およびおとなの方の診察用です。

小児用の問診票

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発熱を理由に、診察をお断りすることはありません。正しく回答して下さい。
ある場合は、病名や入院時年齢、手術名や手術時年齢を教えて下さい
あてはまるものを全てお選び下さい。ない場合は「なし」を選んで下さい。
飲み薬だけでなく、貼り薬、ぬり薬、サプリメントも含みます。また、診療を希望する症状と関連して、以前に他院で処方された薬があれば、それについても記載して下さい。
健診とは、区民健診、職場の健康診断、人間ドックなどを含みます。
同意されない場合は診療をお断りします。
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【Important】If you are unable to communicate directly with the doctor in Japanese, English, or Chinese, we will not be able to provide medical consultation. For reasons of medical safety, interpretation by family members or acquaintances is not allowed. If the doctor determines that effective communication is not possible after the consultation has begun, the consultation will be terminated.