問診票（小児）

お子さんのお名前 Required

お子さんのお名前（フリガナ） Required

1週間以内に発熱がありましたか？ Required

発熱を理由に診察をお断りすることはありません。正しく回答して下さい。

発熱あり

発熱なし

薬の処方について、希望を教えてください Required

あてはまるものを全てお選びください

シロップが良い

粉薬が良い

錠剤やカプセルも飲める

写真のアップロード Optional

お子さまの発疹や便の写真など、診察時に医師と共有したいファイルがあれば、アップロードしてください。

File format is .jpg / .jpeg / .png / .pdf. File size is 100 MB or less.