関東ロードミニ選手権エントリーフォーム

参加日程 Required

第1戦 2/23（日）

第2戦 4/20（日）

第3戦 7/6（日）

第4戦 8/10(日）

第5戦 10/19（日）

第6戦 12/14（日）

名前（本名） Required

名前（フリガナ） Required

ライダーニックネーム Optional

エントリーリストに載る名前です。ライスポ誌面では本名掲載になります。

フリガナ Optional

年代（プログラム非公開） Required

シーズン終了後のデータ収集で必要な項目です。プログラム非公開となります。

メールアドレス Required

Confirm email

ライダー住所：都道府県 Required

関東地方（茨城県、栃木県、群馬県、埼玉県、千葉県、東京都、神奈川県の1都6県）以外からのエントリーはエントリーフィーから2,000円引き

本人電話番号 Required

レースに関するお知らせでお電話する場合があります

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事故時の連絡先電話番号 Required

搬送先医療機関等に通知することがあります

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ダブルエントリーの有無 Required

無し

有り（別途申込みが必要）

保険 Required

毎年4/1〜翌年3/31までの保険です。開幕戦は前年の保険に加入が必要です

桶スポ安全保険

ライスポメンバーズ

未更新orこれから加入する

マイポンダー（計測器） Required

持っている

持っていない

固定ゼッケンor第一希望ゼッケン Required

今年同じクラスに参戦する場合はシーズン通して同じゼッケンになります

第二希望ゼッケン Optional

チーム名 Optional

数字の読みにもフリガナお願いします例）3→さんなのかスリーなのかわからないので

チーム名フリガナ Optional

参加マシン Required

（例）NSF100　

マフラー Required

メーカーを記入

Fタイヤ Required

Rタイヤ Required

使用オイル Required

チェーン Required

ブレーキパッド Required

ヘルメット Required

つなぎ Required

支払い方法 Required

クレジットカード

振り込み（手数料お客様負担）

サーキットで直接支払い

誓約書と規約に同意する Required

以下の内容を良く読み、同意できる方が申し込みできるものとします。

私は、本大会の参加資格を満たしており、本大会規約に同意致します。また、競技参加にあたり、関連した死亡、負傷、その他の事故で私自身、及び私の付添人の受けた損害について決してライディングスポーツカップ主催者、ライディングスポーツ編集部、三栄書房、協賛社、併催行事主催者、サーキット職員・係員ほか運営者、競技者、観客などに対して、非難したり責任を追及したり、損害賠償を請求したりしないことを誓約いたします。なお、このことは、事故がライディングスポーツカップ主催者、ライディングスポーツ編集部、三栄書房、協賛社、併催行事主催者、サーキット職員・係員ほか運営者、競技者、観客に起因した場合でも相違ございません。また参加料はいかなる場合があっても返金の要求はいたしません。参加ライダーが未成年の場合、その保護者もレースの内容、趣旨、危険性を理解し被保護者が参加することを同意します。また、参加するに当たり署名時に偽名の使用、年齢詐称を行わないことを誓約します。

誓約書と規約をよく読み同意しました