大船渡市山林火災緊急支援「カタリバこども支援給付金」申請フォーム

大船渡市山林火災緊急支援「カタリバこども支援給付金」申請フォーム

本フォームは、2月26日に岩手県大船渡市で発生した山林火災において、被災した子育て家庭への緊急支援金の申請フォームです。

▼募集要項
https://www.katariba.or.jp/wp-content/uploads/2025/03/126ff1df9b022673c1204c798eb08299.pdf

本フォーム提出には下記書類のアップロードが必要となります。お手元にご用意の上、入力ください。

①申請者の身分証明書の写真（運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面のみ）等のいずれか自宅住所を確認できるもの）
※マイナンバーカードの場合は、表面の「性別」「臓器提供意思」をマスキング（該当部分を隠す）した上で写真を撮影ください。

②罹（り）災証明の写真（申請前の場合は、後日メールにて提出も可能です）

審査

電話面談を実施予定です
必要書類をもとに、条件を満たしているかを確認します

スケジュール

2025年3月14日（金） 募集開始
2025年3月31日（月） 応募締切（23:59まで受付）
2025年4月4日（金） 審査結果通知
2025年4月30日（水） 給付金振込予定

注意事項
- 申請内容に虚偽があった場合、給付金の返還を求めることがあります。
- 申請後、選考の過程で追加資料の提出をお願いする場合があります。
- 申請者多数の場合、支給日程が変更となる可能性があります。
- 支援内容・スケジュールは予告なく変更になる場合があります。

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規約に同意する Required

（個人情報の取得について）

下記フォームに回答いただいた個人情報は、認定NPO法人カタリバ（当法人）が取得し、本給付金の審査・振込み・ご連絡などの情報提供に使用させていただきます。また、当法人から委託を受けた第三者が利用する可能性がございます。
災害時の子ども支援研究のために個人が特定されない形で第三者（当法人が委託した研究者等）に提供する場合があることをご了承ください。個人情報の取り扱いについては、認定NPO法人カタリバ個人情報保護方針（https://www.katariba.or.jp/privacypolicy/）をご参照ください。

（回答いただいたアンケートについて）
下記フォームで回答いただいたアンケートについては、個人が特定されない形で当法人の広報等で利用させていただく場合があります。

同意する

申請者の名前 Required

Last name

First name

名前（フリガナ） Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

メールアドレス Required

Confirm email

電話番号 Required

電話面談を実施する場合に、ご連絡させていただきます。070の携帯番号よりお電話いたします。

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

被災された自宅の住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

現在のご自宅の被災状況を教えてください Required

本給付金の対象は、「住家全壊」、「住家半壊」または「住家準半壊」の被害を受けた方となります。　また、なんらかの事由で上記の被災証明ができないが、家計の相当な急変や教育資金の調達の必要性があると証明できる場合には、審査の対象となります。

自宅一部損壊

自宅半壊

自宅全壊

Other

その他、ご家族に起きた震災後の影響について簡単に教えてください Optional

申請者の身分証の写真を提出ください。 Required

運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード等のいずれか自宅住所を確認できるものをご用意ください。
※マイナンバーカードの場合は、表面の「性別」「臓器提供意思」をマスキング（該当部分を隠す）した上で写真を撮影ください。

File size is 100 MB or less.

罹災証明書の写真を提出ください。後日、メールにて提出する場合は添付不要です。 Optional

File size is 100 MB or less.

お子さんの名前（一人目） Required

2/26時点のお子さん（一人目）の年齢または在籍学年を選択ください Required

2/26時点のお子さん（一人目）の在籍学校・園を選択ください Required

引き続き、別のお子様（二人目）の入力を行いますか？ Required

はい

いいえ

引き続き、別のお子様（三人目）の入力を行いますか？ Required

はい

いいえ

引き続き、別のお子様（四人目）の入力を行いますか？ Required

はい

いいえ

引き続き、別のお子様（五人目）の入力を行いますか？ Required

はい

いいえ

本給付金の振込先をご指定ください。
対象となった方には、4月末までに、下記の口座へ振り込みを行います。

※被災により銀行口座が不明の場合は、問い合わせ先までご相談ください。

金融機関名 Required

支店名 Required

預金種別 Required

普通預金

当座預金

口座番号 Required

口座名義人 Required

【アンケート】現在のお住まいを教えてください。 Optional

三陸Ｂ＆Ｇ海洋センター

福祉の里センター

親戚宅

Other

【アンケート】避難中の子どもの様子や生活から、あったらよいと思う支援を教えてください。 Optional

【アンケート】現在、困りごとがあればご自由にお書きください。（友人関係・親子関係・学校関係・学びに関すること・お金に関すること・将来についてなど） Optional

【アンケート】テレビや報道の取材が生じた場合、電話やオンラインまたはご訪問をしてのインタビュー等の取材の協力をしていただけますか？ Optional

はい、顔出し含め、協力できる

はい、顔出しはできないが、協力できる

いいえ

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