大場内科クリニック個人情報･保険証画像の送信

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薬局からご自宅に薬を郵送してもらう(クリニックから薬局に処方せんを早めにFAXご希望)

薬局にご自分で薬を取りに行く(クリニックから薬局に処方せんを早めにFAXご希望)

クリニックで処方せんを受け取る(ご自分で処方せんを薬局に持参する)

ご自宅に処方せんを郵送してもらう(ご自分で処方せんを薬局に持参する)

薬の処方は希望しない（受診後に変更はできません）

お薬受け取りをご希望する薬局名(支店名も) Optional

※薬局に事前にご確認ください
※「薬局からご自宅に薬を郵送してもらう」「薬局にご自分で薬を取りに行く」場合、必ずご記入ください

お薬受け取りをご希望する薬局の電話番号 Optional

※薬局に事前にご確認ください
※「薬局からご自宅に薬を郵送してもらう」「薬局にご自分で薬を取りに行く」場合、必ずご記入ください

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お薬受け取りをご希望する薬局のFAX番号 Optional

※薬局に事前にご確認ください
※「薬局からご自宅に薬を郵送してもらう」「薬局にご自分で薬を取りに行く」場合、必ずご記入ください

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