東京電機大学受験上の配慮申請フォーム（2026年度入学者選抜）

2026(令和8)年度東京電機大学入学者選抜（2025年度に実施する入試）において、障害ならびに病気・負傷等の理由により受験上の配慮を希望する方は、こちらから申請してください。本学で可能な範囲内で個別の対応をいたします。
また、入学後に修学上の支援（合理的配慮）を希望する方で、本学での対応内容について事前確認を希望する方も、こちらからお知らせください。

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Open until 2026-03-09 23:59

受験予定者の氏名 Required

受験予定者（申請者本人）のお名前をご入力ください

Last name

First name

受験予定者の氏名（フリガナ） Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

東京電機大学インターネット出願で発行されたログインID（既にお持ちの方） Optional

既に本学のインターネット出願においてログインIDを発行した方のみ、ご入力ください（今年度発行したもののみ有効です）

Number of characters 8 Current number of characters 0

性別 Optional

男性

女性

在籍または出身高校など Required

現在在籍中または卒業した高校名を入力ください（中等教育学校、高等専門学校含む）。
該当しない場合は、「その他」とご入力ください

※高校1,2年生など、今年度受験予定でない方からの申請はできません

連絡者の氏名 Optional

受験予定者（申請者本人）以外の方が、本件についてやり取りをする場合はご入力ください（受験予定者本人がやり取りする場合は入力不要です）

続柄 Optional

上記の方の続柄をご入力ください

メールアドレス Required

本件について継続してやり取り可能なアドレスをご入力ください（保護者等でも可）

Confirm email

※本学からメールにて連絡を行いますので、間違えず正確にご入力ください

電話番号 Required

本件について継続してやり取り可能な電話番号をご入力ください（保護者等でも可）

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

受験を予定している入学者選抜 Required

今年度に受験を予定している入学者選抜を全て選択してください（複数選択可）

【注】「大学入学共通テスト利用選抜」は大学入学共通テストの結果のみで受験可能ですが、本選抜出願予定者のうち、大学入学共通テストにおいて英語リスニングを免除された方や、本学入学後における支援内容について事前確認を希望する方についてはチェックをしてください。

一般選抜（前期日程、後期日程、工学部第二部）

大学入学共通テスト利用選抜（前期・後期・工学部第二部）

学校推薦型選抜（指定校）

学校推薦型選抜（公募）

総合型選抜（AO/とんがりAO）

総合型選抜（はたらく学生）

特別選抜（外国人留学生）

大学院入試

Other

「その他」を選択した方は、入学者選抜名を入力してください、

障害の名称・症状・程度など Required

診断書上の病名とその具体的な症状（障害者手帳をお持ちの場合はその種類・等級・障害名等も）を入力してください。なお、障害・病気等以外の方は、その具体的内容を入力してください。

受験時に希望する配慮の内容 Required

受験時に希望する配慮の内容を全て入力してください（具体的に）。
※入学後におけおる支援内容の事前確認のみ希望する方は「なし」と入力してください。

これまでに受けていた受験上および修学上の配慮内容など Required

これまでに在籍していた学校や、他大学等での受験時において受けた受験上または修学上の配慮（支援）内容などを具体的に入力してください（無い場合は「なし」と入力してください）。

根拠となる資料 Optional

以下のなかから該当する資料データ（画像またはPDF）を、以下の「ファイル選択」よりアップロードしてください
・医師の診断書
・障害者手帳
・大学入学共通テストにおける「受験上の配慮事項決定通知書」（または「受験上の配慮事項審査結果通知書」）

※記載内容が明確に判別できるようにしてください（記載内容が不鮮明な場合など、必要事項が確認できない場合は再提出が必要となります）。
※根拠資料が提出できない理由がある場合は、以下の設問に回答してください。

File size is 20 MB or less.

※指定のファイル形式は、JPEG（拡張子「.jpg」「.jpeg」）、PNG（拡張子「.png」）、PDF（拡張子「.pdf」）のいずれかです。

根拠となる資料② Optional

根拠資料が２つある場合は、追加分をこちらからアップロードしてください

File size is 20 MB or less.

根拠となる資料を提出できない理由 Optional

根拠資料を提出できない場合は、その理由を具体的にご入力ください。

入学後における支援希望内容（事前確認） Optional

障害のある方などで、本学への入学後、修学上の支援提供（合理的配慮）を必要とする場合は、その希望内容についてご入力ください。
なお、受験時点では事前確認のみとなり、入学後における具体的な支援内容等は、入学手続時点での支援申請後、面談等を行ってから決定されますので、予めご了承ください。

その他の連絡事項について Optional

以上の項目以外で、本学への連絡事項などがありましたら、ご自由にご入力ください（無い場合は入力不要です）

登録フォームに記入していただく個人情報の取り扱いについて

＞プライバシーポリシー

東京電機大学 受験上の配慮申請フォーム （2026年度入学者選抜）

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