【企業対象】「日本の医療の未来を考える会」入会申込・問い合わせフォーム

当会への入会をご希望の方は、下記にご記入下さい。３営業日以内に事務局より詳細をご案内致します。

Some sections are not entered correctly.

法人名 Required

法人名（フリガナ） Required

法人住所（請求書送付先） Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

代表者氏名 Required

Last name

First name

代表者氏名（フリガナ） Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

代表者所属部署 Required

代表者役職 Required

代表者メールアドレス Required

電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

登録者① 氏名 Required

※ご登録は２名（部長職）以上でお願い致します。代理出席が可能です。

登録者① 名前（フリガナ） Required

登録者① メールアドレス Required

ご登録者① 所属部署 Required

ご録者① 役職 Required

登録者② 氏名 Required

登録者② 名前（フリガナ） Required

登録者② メールアドレス Required

ご登録者② 所属部署 Required

ご登録者② 役職 Required

本勉強会を何でお知りになりましたか？ Required

事務局からのご案内

知人の紹介

検索

Other

お問い合わせ内容 Required

規約に同意する Required

［個人情報の取り扱いについて］
ご記入頂いた個人情報は、『集中』及び「日本の医療の未来を考える会」に関する案内にのみ利用し、集中出版株式会社にて厳正な管理を行います。お預かりした個人情報の開示・訂正・削除・利用停止・消去については、ご本人様からの要望があった場合に限り、ご本人様確認の手続きの上、対処致します。

［注意事項］
※初年度は、入会金60万円（税抜）＋年会費96万円（税抜）＝156万円（税抜）のお振込みとなります。
※１年更新、２年目以降は年会費のみお支払い頂きます。
※ご請求書は、お申し込みを確認後、ご指定の宛先へ郵送致します。

同意する

【企業対象】 「日本の医療の未来を考える会」 入会申込・問い合わせフォーム

【企業対象】「日本の医療の未来を考える会」入会申込・問い合わせフォーム