のりこ歯科問診票

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ご予約のきっかけとなった症状やお困りやお悩みのことを詳しく教えてください。
多数の項目を選択された場合は、お口の状況とお話を伺いご相談しながら治療を進めていきます。
痛みやしみる、ぶつけた場合は、何日前なのか、その他にご記入ください。
例:治療に不安があった。説明不足。泣いてできない。歯科医を怖がる。
あるを選んだ方はお薬手帳をご予約日にご持参ください。

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