のりこ歯科問診票

名前 Required

電話番号 Required

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どうされましたか？ Required

ご予約のきっかけとなった症状やお困りやお悩みのことを詳しく教えてください。
多数の項目を選択された場合は、お口の状況とお話を伺いご相談しながら治療を進めていきます。

痛みやしみる、ぶつけた場合は、何日前なのか、その他にご記入ください。

歯科に行かれたことがありますか？ Required

ない

分からない

ある

あると答えた方、歯科医院名と転院理由を教えてください。 Required

例：治療に不安があった。説明不足。泣いてできない。歯科医を怖がる。

兄弟・姉妹はいますか？ Required

以下の病気にかかった、もしくは現在かかっていますか？ Required

アレルギーはありますか？ Required

ない

分からない

ある

あると答えた方は、アレルギー名を教えてください。 Optional

今飲んでいる薬はありますか？ Required

ない

分からない

ある

あるを選んだ方はお薬手帳をご予約日にご持参ください。

あると答えた方は、どのような症状で何のお薬を飲んでいるのか教えてください。 Optional

入院や手術の経験はありますか？ Required

ない

分からない

ある

あると答えた方、何歳の時にどのような理由で入院・手術されましたか？ Optional

当院をお知りになったのは？ Required

ご家族または知人からの紹介の方はその方のお名前を教えてください。 Optional