発熱外来問診票

【重要】5月8日以降も院外で発熱外来を継続します／窓口負担が増えます。 Required

5月8日からは新型コロナウィルス感染症が感染症法上で五類に移行となりますが、当院は引き続き風邪症状の方へは院内ではなくアイビー薬局隣の発熱外来で対応させて頂きます。予約は引き続き公式LINE( @ni-c )から予約日時を選択してご予約ください。
また、五類移行に伴い、コロナの検査代や、コロナ陽性の方への症状を抑える薬（解熱剤や咳止めなど）が公費ではなく自己負担となるため、窓口負担が増えます（大阪市で有効な医療証をお持ちの方は500円です）。

当院での窓口負担の目安ですが、受診時に大阪市で有効な難病や小児（大阪市）の医療証をお持ちの方は500円となります。一方、例えば3割負担の保険証をお持ちで、かつ難病や小児（大阪市）、生活保護などの医療証をお持ちでない場合、コロナの検査をしてコロナ陽性の場合は約4100円〜6300円程度かかります。1割負担の保険証を持ちの方は1400円〜2100円程度かかります。
あくまで目安ですが、具体的には
（例）3割負担の保険証の方の場合
・抗原検査で陽性だった場合は約4100円
・抗原検査陰性で、院内COVID-19核酸増幅検査を行って陽性だった場合は約6300円
・抗原検査を行わず、いきなり院内COVID-19核酸増幅検査を行って陽性の場合は約5400円
・コロナの検査を希望せず診察と院外処方→約2300円　（風邪症状でコロナの検査を希望されなくても、コロナの可能性も考慮して防護服対応を行います。）
※コロナ陰性の場合は-約420円
※インフルの検査も行う場合は+約400円（発熱後48時間以内の場合のみ検査対象。48時間以上経過した場合は検査対象外）
となります。
このように5月8日以降は五類以降となりますが、当院では引き続き院外の発熱外来で対応させて頂くこと、および（大阪市で有効な医療証をお持ちでない方は）発熱外来の費用が高くなることをご了解頂いた上でご受診ください。

確認し、了解しました。

【要確認】アイビー薬局の隣の建物にお越しください。 Required

5月8日以降もアイビー薬局の隣の建物で発熱外来を行なっています。クリニックの中には入らないでください。

確認し、了解しました。

発熱外来の場所

お名前 Required

メールアドレス Optional

メールアドレスをお持ちの方は入力願います。

電話番号 Optional

LINEでの予約方法が分からず問診票のみを送る方は、こちらも記入してください。

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

【要確認】5分前から予約時刻にお入りください。 Required

5分前〜予約時刻に発熱外来の入口扉を手で開けてお入りください。予約時刻より10分以上遅刻されますと、診られない可能性がありますので悪しからずご了承ください。

確認し、了解しました。

保険証、医療証(:あれば)アップロード Required

File size is 100 MB or less.

保険証や、あれば医療証（大阪の子ども医療証や、生活保護の医療券など）の鮮明な画像ファイルをアップロードしてください。保険証がない場合、自費になりますので1万円以上かかります。何か本人確認書類を添付してください（有効期限内の保険証を後日軽快後にお持ち頂きましたら返金対応します。）。医療券の方は夜間休日の医療証を添付してください。

ファイルアップロード Optional

File size is 100 MB or less.

ファイルアップロード Optional

File size is 100 MB or less.

いつから症状が出始めましたか？ Required

どのような症状ですか？ Required

熱は最高何度ぐらいまで出ているかも書いてください。

同居の方や、最近マスクなしで会話した方で、今コロナやインフルエンザなどにかかっている方がいますか？ Required

検査に関する希望 Required

コロナの抗原検査希望（抗原検査陰性なら院内核酸増幅検査を追加します。（3割負担なら約4100円〜6300円、1割負担なら〜2100円、医療証ありなら500円）

最初からコロナの院内核酸増幅検査希望（コロナの抗原検査は行いません。3割負担なら約5400円、1割なら約1800円、医療証あれば500円）

インフルエンザの抗原検査も希望（発熱後48時間以内の場合のみ。保険3割負担なら+約400円、1割なら+約140円、医療証あれば追加料金なし）

検査は希望しません。診察と薬の処方のみ希望します。（防護服対応代はかかります。またコロナの可能性もあるため咽頭観察は行いません。）

ただし、受診時に大阪市で有効な難病や小児（大阪市）の医療証をお持ちの方は500円となります。
大阪市の医療証をお持ちのお子様の場合、コロナ以外の抗原検査に関しては流行状況を考慮して選択します。

基礎疾患、妊娠可能性 Required

妊娠、高血圧、心臓病、腎臓病、肺気腫、気管支喘息（吸入薬使用中の方のみ）、肝硬変などの肝疾患、免疫抑制剤使用、BMI30以上の肥満、重度の心身障害、染色体異常などをお持ちの方が居れば記載してください。なければ無しとお書きください。

持病がある方はご記入ください。妊娠可能年齢の女性は妊娠の可能性のありなしをお書きください。

同居の方の同時受診希望 Required

『症状がある同居の方』限定で、1枠の予約で同時受診可能です。同伴受診される場合は追加で2名まで対応します。無症状の方は受診して頂けませんので注意してください。。

希望しません。

1名同時受診希望（症状がある方のみ対応可）

2名追加受診希望（症状がある方のみ対応可）

同時受診希望の方について、問診票を予約後すぐに送ってください。

ドタキャンについて Required

事前連絡なしでドタキャンされた方は、今後当院発熱外来を出禁とさせて頂きます。基本的にキャンセル不可ですが、万一キャンセルされる場合は公式LINEで『MY予約』から確定した予約を選択し、『キャンセルを依頼する』を選択してください。分からなければ『相談する』からキャンセル希望と書いてください。

確認し、了解しました。

その他要望、連絡事項 Optional

発熱外来問診票

発熱外来の場所

アクセス

アイビー薬局の隣の建物で発熱外来を行なっています。