にじのはし保育園病児保育室 利用登録票

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緊急連絡先情報

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生活状況

通園している施設がない場合は「なし」とご記入ください
午睡をしていない場合は「なし」とご記入ください
(例:活発、人見知りをする、頑固、素直など)
同居家族全員の続柄、年齢、健康状態、職業/学校・通園施設等をご記入ください

出生時状況

特にない場合は「なし」とご記入ください

予防接種状況

接種済みのものは接種年月日をご記入ください。

健康状態

今までにかかったことのある、もしくは継続して通院している疾患があればご記入ください
常用薬がある場合にはご記入ください

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