事故報告書

賃料支払約定日から10日以内にお届け願います。

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【代理店・ご契約者情報】

報告日 Required

申請者名 Required

メールアドレス Required

電話番号 Required

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担当者名 Required

ご契約者名 Required

物件名・号室 Required

□ご契約者様情報

契約者名 Required

物件名 Required

号室 Required

□滞納内容

滞納月 Required

月分

滞納額（①） Required

円

滞納月（累計） Required

月分

滞納額（累計）（②） Required

円

その他 Optional

更新料

変動費

その他費用（③） Optional

円

合計滞納額（①+②+③） Required

円

□賃料等の振込口座

※ゆうちょ銀行の場合は、事前にゆうちょ銀行ホームページ（記号番号から店名・預金項目・口座番号を調べる）で口座情報を確認のうえご記入ください。

金融機関種別 Required

銀行

信用金庫

組合

銀行名 Required

口座名義人 Required

口座名義人（フリガナ） Required

支店名 Required

支店の前までご入力ください。

預金種目 Required

普通

当座

口座番号 Required

Number of characters 7 Current number of characters 0