【zoom】季節の薬膳講座～春の食養生～お申込みフォーム

国際中医薬膳師による
季節の薬膳オンライン講座。
テキスト＆薬膳茶は事前に送付いたします。
※お申込み〆切は開催日の7日前です

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住所　※事前に講座キットを郵送させて頂きますので必須項目となっております Required

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メールでご連絡がつかなかった場合や緊急連絡が必要な場合、電話連絡させて頂くことがございます。

講座希望日（※講座日の6日前までにお振込を完了して下さい） Required

① 4月6日(火)10：00～

②4月6日(火)13：00～

③4月13日(火)10：00～

④ 4月13日(火)13：00～

⑤4月20日(火)10：00～

⑥4月20日(火)13：00～

⑦4月27日(火)10：00～

⑧4月27日(火)13：00～

可能な場合、希望日程は複数選択（3つ程度）していただけると嬉しいです。
また下記の備考欄に第一希望、第二希望など詳しく教えていただけると助かります。

備考（参加希望日が複数の場合） Optional

第一希望日①、第二希望日③...など

お振込み予定の銀行口座はどちらですか Required

（お振込みを速やかに確認させて頂くための質問です）

今回の講座は何で知りましたか？ Required

現在の体調や状況について Required

妊娠中／妊娠の可能性がある

授乳中

妊活中

薬を服用している

食物アレルギーがある

いずれにもあてはまあらない

体調や状況によって避けたほうが良い食材・生薬がありますので選択お願い致します。
また薬を服用中の方はお薬を、アレルギーの方は食物名を下記の補足事項欄へご記入下さい。

（体調や状況への補足事項） Optional

家族構成 Optional

配偶者（夫／妻）

子ども（未就学児）

子ども（小学生～中学生）

子ども（高校生以上）

両親／義両親

ペット

＜備考＞講座内で聞きたいことがあれば入力してください Optional

下記の「申し込む」ボタンをクリックするとお申込み確定となります。
お申込み確定後、詳細メールにある指定口座へお振込み下さい。（参加日の6日前までにお振込みの完了をお願い致します）

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