子育て支援室ご利用申込フォーム

保護者氏名 Required

名前（フリガナ） Required

お子様氏名（フルネーム） Required

複数人の場合は改行してご記入ください

お子様の年齢 Required

例）1歳10ヶ月
複数人の場合は改行してご記入ください

過去のご利用の有無 Required

初めて

過去に利用あり

利用人数（大人） Required

利用人数（子ども） Required

FAX Optional

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メールアドレス Required

日中の連絡先（携帯電話） Required

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ご利用希望日 Required

例）4月1日　10時頃
第三希望までご記入ください

交通手段 Required

スクールバス

自転車

徒歩

車（駐車スペースに限りがあります。）

その他

その他 Optional

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本件に関するお問い合わせは
大阪青山大学保育・教職支援室子育て支援室担当

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