高齢者施設等への新型コロナウイルス感染症　往診依頼（1名からでも出務可能です）

出動可能範囲は大阪狭山市の長尾クリニックから本来は16kmですが、南大阪程度であれば出動のご相談させていただきます。新型コロナウイルス患者のトリアージを行い、施設内の療養（抗ウイルス薬等の処方を含む）とするか、医療機関での入院調整を行います。

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名前 Required

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施設名 Required

メールアドレス Required

役職 Required

電話番号 Required

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参加希望日程 Optional

○月○日（△）××時~

△月△日（○）××時~

現時点の問題点 Required

現在の陽性者の情報（職員も含めて）お教えください。

提携医療機関名 Required

対象患者の情報提供など協力いただけるとスムーズに対応できます。ない場合は無しと記載ください。

訪問看護ステーションの介入可能の可否 Required

当院だけでは治療完結できない場合は、貴所に訪問看護ステーションからナースを派遣して、所内で活動してもらうことが可能です。

提携薬局の名称 Required

患者さん各自で薬局が違う場合や、抗ウイルス薬処方できない薬局のときは、当院より抗ウイルス薬を配送してもらえる薬局を紹介いたします。

住所 Optional

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

電話番号 Required

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FAX Optional

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陽性者の保険情報の提供方法 Required

2023年5月8日より陽性者治療は、公費から保険診療に変更されています。保険証情報がない場合は、スムーズな診療ができませんので医師が到着前に保険証情報を提供いただければと存じます。

PDF

JPEG

FAX

後期高齢者の保険証情報を氏名のフリガナでひとりずつファイルにしていただけると助かります。各種医療証がある場合は併せてご提示ください。ない場合はいったんは負担割合で請求させていただきます。

請求に関する事項 Required

診療費については請求はいったんは患者個人でなく、施設に一度まとめて請求させていただきます。

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