MNJ 賛助会員申込フォーム

MNJの目的に賛同し活動を支えたいと思って下さっている方々

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マルファンファンとの関わり Required

機関誌等の郵送先の指定 Required

上記住所に郵送

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ＭＮＪからの連絡方法 Required

どの方法なら確実に伝達できますか。当てはまるもの全て選択してください。

会費納入について

MNJの運営にご協力いただく趣旨で会員には年会費をお願いしています。

口数 Required

1口：3,000円

金額 Required

納入金額をご記入ください。

納入方法 Required

ゆうちょ銀行に振込

郵便小為替同封

＜振込先＞
　◇ 郵貯銀行 ◇
　　口座番号　：　10370 ‐ 60968171
　　加入者名　：　マルファンネットワークジャパン
　他金融機関からの振込は
　　口座番号：０３８（ゼロサンハチ）
　　店番：038　普通　6096817

振込予定日 Required

既にお振込みいただいている場合には、その日付をご記入ください。

3月入会者の方へ Optional

今期入会扱いとし機関誌を郵送希望

4月からの来期扱いとし今期の機関誌は必要ありません

今期入会扱いとし機関紙郵送をご希望された場合は、4月に新たに会費の納入をお願いします。

差し支えない範囲でお答え下さい

MNJを知った経緯は？ Optional

インターネットのホームページを見つけた

医療関係者からの情報

知人からの情報

患者会要覧などを見て

Other

医療関係者から、要覧など　可能な範囲で具体的にその他欄にご記入下さい。

自己紹介 Optional

MNJへのメッセージ Optional

MNJやマルファン症候群に対して貢献できそうなことがあれば Optional

その他、お気づきのことを何でもお書きください Optional

お申込みありがとうございました

ＭＮＪへの入会は、入会届･年会費振込の両方を確認した後１週間～２週間で、事務局よりメールまたは郵便にて入会のご案内が届きます。２週間経ってもメールが届かない場合、事務局までご連絡ください。