MNJ 会員入会申込み

ご不明な点等がございましたら、入会案内のページよりヘルプをご覧ください。

お名前 Required

（全角・例：山田　太郎）

フリガナ Required

（全角・例：ヤマダ　タロウ）

ハンドルネーム Required

（全角８文字まで・例：ＴＡＲＯ、タロなど）
※掲示板で使用します。本名で良い場合は本名を記入してください。

メールアドレス Required

（半角・例：taro@marchan.ne.jp）

メールアドレス公開・非公開 Required

公開

非公開

Other

（メールの公開・非公開を選択してください。郵便会員の方はその他を指定してください）

会員種別 Required

ネット会員

郵便会員

ご自身で会員エリアにログインされる場合はネット会員（推奨）、ネット環境に無く掲示板の内容等情報を書面で郵送してほしい方は郵便会員を選択してください。

ご住所 Required

Postal code

Region

City

Building

郵便番号：（半角・例：123-0001）
ご住所：（全角・例：東京都千代田区千代田麹町２－１ー５０５）

電話番号 Required

（半角・例：03-3333-3333、090-1111-2222）

ご職業 Required

（例：自営業、会社員、主婦、学生、など）

性別 Required

男性

女性

選択してください

どなたがマルファンでしょうか Required

機関誌等の書類郵送先 Required

上記住所

郵送不要

Other

入会の経緯 Required

インターネットのホームページを見つけた

医療関係者（医師、看護師等）からの情報

知人からの情報

Other

入会の目的 Required

マルファン症候群についての情報を得るため

ＭＮＪメンバーとインターネットで交流するため

ＭＮＪメンバーと、実際に会ったり話をして交流するため

Other

地域（都道府県）別一覧の表示について Required

会員同士の交流を目的としてお住いである地域名を一覧にしております。お住いの地域を知られたくない場合は「表示不可」を選択して下さい

表示可

表示不可

以下の情報は会員専用ページで公開されます。

内容は入会後にいつでも更新できますのでお気軽にご記入ください。

自己紹介 Required

例：９７年に下行大動脈の手術をしました。まだ、腹部に解離があり、今４ｃｍなのですが、５ｃｍになったら手術で経過観察中。
２５歳まで自分がマルファンとは知りませんでした。診断から６年経ちますが、まだ、そのことに対応しきれていないような気がします。身体を使う職業を希望していたのですが、それが無理になり、別の目標がまだ見つけられないでいます。マルファンと知る前と後の人生を繋げるのに、苦心しているところです。

得意なこと Required

例：ぶらぶら行く旅行。
　　PC作業が得意です

MNJへのメッセージ Optional

例：ときどき、会員の方々に会いますが、とても楽しい。年に一度の総会も、毎年楽しみに待っています。医学情報も困った時、役立ちます。これからも情報の宝庫であり、会えばなごむネットワークであって欲しいです。

ご意見・ご質問 Optional

ＭＮＪへのご質問・ご意見等ございましたらご記入ください。

会に貢献したいこと Optional

例：作文が得意なのでお手伝いできることがあればやります。

＜追加情報＞

あなたがマルファンご本人でない場合、以下の質問にもお答えください
（登録者がマルファンご本人の場合、記入しないでください）

マルファン本人のお名前 Optional

（全角・例：山田　花子）

フリガナ Optional

（全角・例：ヤマダ　ハナコ）

登録者から見て本人は Optional

子ども

親

兄弟姉妹

その他（配偶者、従兄弟等）

ご職業 Optional

（例：会社員、主婦、学生、幼児など）

性別 Optional

男性

女性

上記より選択してください。

家族欄の情報は一切公開されません。マルファンの家族がいる
確認のためだけに使用し、その他の目的には使用致しません。
小さいお子様の場合でも安心してご記入ください。

＜３月に入会される方のみの特例＞

今年度入会：今期発行された機関誌をお送りします。４月に新年度会費を別途頂きます。
次年度入会：今期発行された機関誌はお送りしません。４月に新年度会費を頂きません。
どちらも会員ページは利用できます。詳細はヘルプをご覧ください。

年度の扱いについて Optional

3月に入会を希望する方のみ選択ください。3月以外は今年度入会になります

今年度入会

次年度入会

３月ではない

上記より選択してください。

最後に会費の振込予定日をお答えください

振込予定日を１週間以上過ぎてもお振込が確認できない場合
メールでお問合せする場合がございますので、ご了承ください

会費振込予定日 Required

＜振込先＞　どちらの口座でも構いません
　◇ 郵貯銀行 ◇
　　口座番号　：　10370 ‐ 60968171
　　加入者名　：　マルファンネットワークジャパン

　他の金融機関からの振込は
（店番）０３８　　（預金種目）普通
（店名）〇三八（ゼロサンハチ）　
（口座番号）６０９６８１７

　◇みずほ銀行◇
　　武蔵小杉支店　普通　2838791
　　口座名義　：　マルファンネットワークジャパン

お申込みありがとうございました

ＭＮＪへの入会は、年会費振込を確認した後
１週間～２週間で、事務局より入会セット（ガイドブック、機関誌など）が届きます。２週間経っても届かない場合、事務局までご連絡ください。