銘煌CITクリニック 医療相談予約受付フォーム

インターネット受付を行いますので下記の項目にご記入をお願いします

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※電子カルテに生年月日の登録をさせて頂きます
※パンフレット冊子等の資料の郵送をご希望の方は送り先のご住所をご入力ください。
※医療相談受付曜日は(火)~(土)となります。
※ご相談されたい内容をご記入ください。
※がんの無料医療相談(初回)をご希望の方は、がんの種類やご病状やこれまでの治療内容などについて、簡単にご記入いただけましたら幸いです。

【銘煌CITクリニックの個人情報保護方針について】
当院では、個人情報保護を適切に行うため、下記の利用目的の範囲内でのみ個人情報を取り扱います。

●医療提供
・当院での医療サービスの提供
・他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
・他の医療機関等からの照会への回答
・患者様の診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
・検体検査業務の委託その他の業務委託
・ご家族等への病状説明
・その他、患者様への医療提供に関する利用
●診療費請求のための事務
・医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
・審査支払機関へのレセプトの提出
・審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答
・その他、医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する診療費請求のための利用
●当院の管理運営業務
・会計・経理
・医療事故等の報告
・当該患者様の医療サービスの向上
・その他、当院の管理運営業務に関する利用
●企業等から委託を受けて行う健康診断等における企業等への結果通知
●医師賠償責任保険の医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
●医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
●当院内において行われる医療実習への協力
●医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究
●外部監査機関への情報提供

同意頂けたらチェックしてください

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