入院・手術などのご連絡

契約者さまのお名前（漢字） Required

契約者さまのお名前（カナ） Required

勤務先 Optional

メディパルグループの社員または退職者の場合は選択してください。

出向者は出向元の会社を選択してください。

メールアドレス Required

メディパルグループの方で、会社メールアドレスがある場合は、会社メールアドレスを入力してください。

携帯電話番号 Optional

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治療を受けたのは、契約者さま本人ですか？ Required

はい

いいえ

請求内容によって必要書類が変わります。漏れのないよう入力してください。

今回は、病気とけがのどちらによるご請求ですか？ Required

病気

ケガ

傷病名をお知らせ願います。 Required

入院について Required

手術について Required

手術（予定）日 Optional

手術名・手術内容 Required

手術先の医療機関 Optional

※入院先の医療機関と同一の場合は、省略可能です。

放射線治療について Required

通院について Required

その他ご質問・ご要望など Optional

上記以外のご請求やご質問などありましたら、入力してください。

請求書類の郵送先 Required

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ご入力ありがとうございました。内容を確認次第、担当者よりメールまたはお電話にて連絡させていただきます。また、必要書類を郵送いたしますので、1週間ほどお待ちください。