＜火災保険＞ご意向アンケート

お見積りにあたって必要な情報をご入力いただきます。所要時間の目安は【約3～5分】です。

他社から切替の方は必ずお手元に現在ご契約中の保険証券をご用意の上、入力してください。

※新築工事中の試算希望の場合は、お引越し(引渡し)予定日の2か月前頃にお申込みください。

※満期日が3か月以上先のご契約については、直近の契約応当日に切替をする内容でご案内させて頂きます。満期日をもって切替希望される場合は、満期日の2か月前頃にお申込み下さい。

※築40年以上の建物を対象とした保険を試算希望の場合、これから入力頂く項目とは別に、建物状況のヒアリングや、建物写真の提出をお願いする可能性がございます。

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１．従業員様（退職者様）について

契約者は、原則メディパルグループ社員の方または退職者の方になります。

勤務先 Required

従業員様氏名（漢字） Required

従業員様氏名（フリガナ） Required

性別 Required

男性

女性

携帯電話番号（個人） Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

携帯電話番号（会社） Optional

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

メールアドレス Required

見積書データを「メール添付」で案内させていただきますので、パソコンのアドレスを推奨します。

住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

２．お住まいについて

上記で入力いただいた住所は、お見積り希望のお住まいですか？ Required

はい

いいえ

建物の用法 Required

延床面積（㎡） Required

小数点以下の数値もご入力下さい。
マンションの場合は「専有部分の床面積」を入力してください。

階数（階建） Required

建築年月 Required

家族構成：大人（18歳以上） Required

空き家の場合、「0人」を選択してください。

家族構成：こども（18歳未満） Required

空き家の場合、「0人」を選択してください。

世帯主は従業員様ですか？ Required

はい

いいえ

３．補償内容について

現在の保険加入状況 Required

保険に加入していない

他社で加入中

ご希望の保険対象（賃貸の方は家財のみとなります） Required

地震保険について Required

セットする（推奨）

セットしない

下記の資料をお持ちの場合、地震保険の割引を適用できる可能性があります。 Optional

＜耐震等級割引・免震建築物割引＞耐震等級・免震、耐震基準を確認できる資料
住宅性能評価書、住宅性能証明書、認定長期優良住宅建築証明書、耐震性能評価書など

＜建築年割引＞新築年月が確認できる資料
建物登記簿謄本、建築確認書、宅地建物取引業者が交付する重要事項説明書・不動産売買契約書・賃貸住宅契約書など

保険証券の裏面や各種確認資料の添付漏れが無いようご注意ください。

保険証券や確認資料がある場合、添付してください。 Optional

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添付ファイルが複数ある場合にご利用ください。 Optional

File size is 100 MB or less.

添付ファイルが複数ある場合にご利用ください。 Optional

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添付ファイルが複数ある場合にご利用ください。 Optional

File size is 100 MB or less.

添付ファイルが複数ある場合にご利用ください。 Optional

File size is 100 MB or less.

その他ご要望がございましたら入力してください。 Optional

弊社に試算依頼いただいたきっかけをお教えください。 Required

弊社で契約がある

社内のポスター

イントラ掲載の記事

グループ社員の口コミ

Other

「会社概要・販売方針」をご確認ください。

「会社概要・販売方針」をご確認いただきましたか。 Required

確認した

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