＜自動車保険＞ご意向アンケート

お見積りにあたって必要な情報をご入力いただきます。所要時間の目安は【約3～5分】です。

新規見積りの方は「車検証（A4サイズ）」または「注文書」をご用意の上、入力してください。※売買契約が完了していない状態の試算はできかねます。

他社から切替の方は満期日の2か月前よりご入力いただけます。3か月以上先の場合は、満期日が近づいてからお申込みください。

現在ご契約中の「保険証券」または「満期のお知らせ（更新のご案内）」をご用意の上、入力してください。

※複数台のお見積りをご希望の場合、台数分のアンケートを入力してください。

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１．従業員様（退職者様）について

契約者は、原則メディパルグループ社員および退職者の方になります。

従業員様氏名（漢字） Required

従業員様氏名（フリガナ） Required

性別 Required

男性

女性

携帯電話番号（個人） Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

携帯電話番号（会社） Optional

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

メールアドレス Required

見積書データは「メール添付」で案内させていただきますのでパソコンのアドレスを推奨します。

住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

２．主に運転する方について

主に運転する方の免許証の色 Required

主に運転する方の免許証の有効期限 Required

３．お車について

使用目的 Required

お車を運転される方をすべて選択してください。 Required

①　上記２の本人

②　①の配偶者

③　①または②と同居の親族

④　その他（別居の親族や知人など）

その他ご要望がございましたら入力してください。 Optional

弊社に試算依頼いただいたきっかけをお教えください。 Required

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