＜自動車保険＞ご意向アンケート

お見積りにあたって必要な情報をご入力いただきます。所要時間の目安は【約3～5分】です。

新規見積りの方は車検証（A4サイズ）または注文書をご用意の上、入力してください。※売買契約が完了していない状態の試算はできかねます。

他社から切替の方は現在ご契約中の保険証券または満期のお知らせ（更新のご案内）をご用意の上、入力してください。※試算には車両情報・等級情報・補償内容の情報が必要です。

※満期日が3か月以上先のご契約については、直近の契約応当日に切替をする内容でご案内させて頂きます。
満期日をもって切替希望される場合は、満期日の2か月前頃にお申込み下さい。

※複数台のお見積りをご希望の場合、お手数をおかけいたしますが台数分のアンケートを入力してください。

Some sections are not entered correctly.

１．従業員様（退職者様）について

契約者は、原則メディパルグループ社員および退職者の方になります。

従業員様氏名（漢字） Required

従業員様氏名（フリガナ） Required

性別 Required

男性

女性

携帯電話番号（個人） Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

携帯電話番号（会社） Optional

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

メールアドレス Required

見積書データは「メール添付」で案内させていただきますのでパソコンのアドレスを推奨します。

住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

２．主に運転する方について

主に運転する方の免許証の色 Required

主に運転する方の免許証の有効期限 Required

３．お車について

使用目的 Required

お車を運転される方をすべて選択してください。 Required

①　上記２の本人

②　①の配偶者

③　①または②と同居の親族

④　その他（別居の親族や知人など）

その他ご要望がございましたら入力してください。 Optional

弊社に試算依頼いただいたきっかけをお教えください。 Required

弊社で契約がある

社内のポスター

イントラ掲載の記事

グループ社員の口コミ

マイカー通勤書類

Other

「会社概要・販売方針」はこちらでご確認ください

「会社概要・販売方針」をご確認いただきましたか Required

確認した

プライバシーポリシーをお読みの上、同意して送信してください

個人情報の取扱の規約に同意する Required

同意する