定期便再開お申し込みフォーム

定期便の再開をご検討いただきありがとうございます！

こちらのフォームにて定期便の再開を承っておりますので、
下記の流れに沿ってご回答をお願いいたします！
ママセレクトにて処理が完了しましたら、追ってご連絡させていただきます。

※商品コース・お支払方法に関しましては、前回ご利用いただいていた方法でご用意いたしますので何卒ご了承くださいませ。

Some sections are not entered correctly.

名前 Required

Last name

First name

名前（フリガナ） Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

メールアドレス Required

Confirm email

電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

定期再開希望の商品名 Required

住所（お引越しされた場合） Optional

お引越しされてご住所が変更になっている方は新しいご住所を下記にご明記ください。

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

定期再開の理由 Optional

もし宜しければ定期便を再開いただける理由をご選択いただけますでしょうか？

余っていた商品がなくなった

止めてみて効果を実感した

また試してみたくなった

LINEやメールを見て気になった

Other