ORDER FORM

この度はル・アンジェのベビーシッターサービスにお申込みいただきありがとうございます。
大変お手数ですが、こちらの【ODER FORM】に必要事項をご入力いただき送信くださるよう、お願いいたします。
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ご利用カードの表面をカメラで撮影し、画像を添付してください Required

File size is 100 MB or less.

ご利用カードの裏面をカメラで撮影し、画像を添付してください Required

File size is 100 MB or less.

使用予定のご利用カードのID番号をご入力ください（数字10桁） Required

ご利用カードのID番号はカード裏面の右上に記載されている10桁の数字です。

メールアドレス Required

お名前（保護者様） Required

Last name

First name

名前（フリガナ） Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

路線名と最寄駅名、最寄駅からの経路を詳しくご入力ください。また、近くの目印、ご自宅の外観（白い壁で表札有）等をご記入ください。 Required

シッティング場所がご自宅以外の場合、詳細をご記入ください Optional

★シッティング内容を詳細にご記入ください。★依頼したいこと（遊び、外気浴、ミルク、寝かし付け等）★お子様のご状況（人見知りが始まっている、つかまり立ち等）★シッティング中、大人の方（お父様、お母様）の在宅はありますか？★在宅の場合、シッティング場所は大人の方と同室か別室かお知らせください Required

緊急連絡先のお名前 Required

Last name

First name

緊急連絡先のお名前（フリガナ） Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

緊急連絡先の電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

ペットを飼っていますか？ Required

飼っている

飼っていない

ペットを飼っている場合、種類、大きさ（中型犬　7㎏等）、シッティング中の状況（ケージ内待機可能等）をご記入ください。 Optional

第一希望開始日時 Required

第一希望終了時間 Required

第二希望開始日時 Optional

第二希望終了日時 Optional

第三希望開始日時 Optional

第三希望終了日時 Optional

以下、お子様についてご記入ください。

お子さまのお名前 Required

Last name

First name

お子さまのお名前（フリガナ） Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

愛称 Optional

お子様　性別 Required

男子

女子

既往歴・アレルギーがございましたらご記入ください。無しの場合「無し」と入力してください。 Required

無しの場合：無しとご記入ください。

2名以上のお子様のシッティングを希望される場合、こちらに詳細をご入力ください Optional