病児保育 事前受付フォーム

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以下、お子様についてご記入ください。

2000年月日
無しの場合：無しとご記入ください。
ご利用前に必ずお読みください。
　≪福山市病児・病後児ベビーシッター派遣業務利用規約≫

皆様の大切なお子さまを安全にお預りするために、下記の内容をご確認のうえ、同意いただけましたら、下記へチェックお願い致します。

福山市病児・病後児ベビーシッター派遣業務（以下「本サービス」といいます）は、体調不良により登園登校できないお子様をご自宅で安全にシッティングするサービスです。

本サービスをご利用いただくには事前に医療機関の受診が必要となります。
なお、新型コロナウィルス感染症に罹患中のお子様のシッティングはお受けしておりません。37.5℃以上の発熱・せき・のどの痛みなどの症状がある場合は、医療機関にて新型コロナウィルス感染症の検査をお願いしております。同居のご家族も同様に、発熱や風邪症状がある場合は、事前に医療機関の受診をお願い致します。

【サービス対象】
市内に居住する０歳児から小学６年生までの児童のうち、次の要件のいずれかに該当する児童です。
① 医療機関による入院治療の必要はないが、病児の状態（回復期も含む）にあることから、集団保育等が困難な時期にある児童で、保護者が勤務の都合等の社会的にやむをえない事情により、家庭での育児を行うことが困難な児童
② 集団保育等は受けていないが、①と同様の状況にあると認められる児童

【ご利用時間と受付時間】　
対応時間：平日　8：00～20：00　（土日祝はお休み）
受付時間：平日（月～金）と平日前の休日（日、祝）
当日受付：8：00～10：00　（4時間以内のかけつけ）
翌日受付：14：00～20：00　（翌日　8：00～ご利用可能）　　

ご依頼方法：専用フリーダイヤルよりお申込みください。事前登録をお願い致します。
※原則、1日1家庭でのサービス提供となります。

ご依頼内容：お子様の症状（発熱・咳・鼻水・嘔吐・下痢など）食欲・ご機嫌、投薬の有無、保護者様在宅の有無、ご家族の体調不良の有無、駐車スペースの有無、ペットの有無、アレルギーがある場合は、対処法や対応内容

【対象となる病気】
① 感染症疾患・慢性疾患
インフルエンザA及びB・RSウィルス感染症・咽頭炎・喉頭炎・感染症胃腸炎（ノロ、ロタ、嘔吐下痢症を含む）・かぜ（喘息性気管支炎）・外耳炎・結膜炎・溶連菌感染症・中耳炎・手足口病・突発性発疹・とびひ・風疹・喘息・ヘンパルギーナ・扁頭炎・りんご病・水イボ・上気道炎・マイコプラズマ肺炎・水疱瘡・アデノウイルス・肺炎・咽頭結膜炎（プール熱）・おたふくかぜ
② 外傷性疾患
骨折
　　　
【お預かりできない場合】
・新型コロナウィルス
・麻疹（はしか）＊症状が重症化することあるため
・結核
・てんかん（熱性痙攣の既往が３回以上の場合も含みます）
・医療行為（例：たん吸引、点滴の管理、人口呼吸器、吸入等）
＊鼻水の吸引については、家庭用鼻水吸引器は可。
・重篤な感染症（赤痢や結核等）のお子様をお預かりすることはできません。

【サービスの提供範囲】　
① ベビーシッターを行う家庭において、病気・ケガなどをした児童の保育
② 児童をベビーシッターする前・後は、家庭において、保護者と児童の状況・確認事項等の引継ぎ
＊引継ぎ内容は次の事項とします。
＜開始前＞
お子様のご様子、食事の内容・場所・時間、体温計・オムツ・着替え等の場所、投薬等の時間、
その他保育に必要な事項を確認いたします。
＜終了後＞
お子様のご様子、体調、保育中の体温・着替えの有無・食事及び投薬の時間・便の回数・その他
保育中の気づき等の保護者に必要な事項を報告します。
③ 児童に食事を提供します。
④ 児童に投薬等を行います。（投薬依頼書の記入必要）
⑤ 児童の症状の悪化やケガ等をした場合に保護者へ連絡を行います。
＊必要に応じて救急車等の手配を行うことがあります。

【緊急時の対応】
・緊急時に備え、ベビーシッター（事業者）と連絡がとれる状態を確保して下さい。
・突然の体調急変した場合は、ただちにご家族へ連絡しますが、万が一ご家族と連絡がとれない場合は、ベビーシッター（事業者）の判断で、救急車手配などの緊急対応をさせていただくことがございます。
・自然災害（地震・水害・火災など）の場合は、お子様の安全を第一に対応し、避難指示にのっとり、必要な場合はすみやかに対応いたします。

【利用にあたりご用意いただくもの】
年齢と症状にあわせて、必要なものをご準備お願い致します。
●必ずご準備いただくもの
・体温計、着替え、タオル
・飲み物（多めに）
・食事・離乳食・ミルク・おやつ（ご依頼時間に合わせ必要な量）、
・排泄処理に必要なもの（オムツ・おしりふき、パンツ、おまるなど）

●必要に応じてご準備ください
発熱時：保冷剤、アイスノン　
嘔吐時：ビニール袋（数枚）

●投薬の希望がある場合は必ずご準備ください
・投薬依頼書（当日シッターが持参しますので、保護者様にご記入いただきます）
・お薬、投薬する際に必要な物（お薬ゼリーなど）

【利用料金】　
・ご利用料金　　8：00～20：00　 1時間　1,000円 / お子様1名につき
・延長料金　　　終了予定時間を15分超過した場合、1時間分の利用料金が発生いたします。
・交通費　　　　1,000円 / 日
・キャンセル手数料　　開始3時間前まで無料　　当日：100％
※キャンセル料金はお釣りが発生しないようにお願いいたします。

【お支払い】
お支払いについてはコンビニ決済にてお願いしております。
利用料金確定後、払込票を送付いたしますので、お手元に届いてから下記の対応店からお支払いください。
【対応コンビニエンスストア一覧】
セブンイレブン/ローソン/ファミリーマート/ミニストップ/ポプラ/生活彩家/くらしハウス/スリーエイト/セイコーマート/ハマナスクラブ/デイリーヤマザキ/ヤマザキデイリーストア/ヤマザキスペシャルパートナーショップ/ニューヤマザキデイリーストア/MMK設置店

【キャンセル】
ご利用日前日の受付時間内のキャンセルに関しては、キャンセル料は不要です。
利用日当日のキャンセルに関しては3,300円(税込み)の料金が発生いたします。
保護者様のご都合により、早めに終了した場合でも、ご予約終了時間までのご請求となります。
※キャンセル料のお支払いもコンビニ払いにてお願いいたします。

【保険】
　公益社団法人全国保育サービス協会指定の保育サービス業総合補償制度（引受保険会社：三井住友海上火災保険株式会社）に加入しており、その内容は下記となります。
本サービスに起因する偶然な事故により、法律上の損害賠償を負担することになった場合の補償となります。
身体障害支払限度額　　1名　　　　　2億円　　　　1事故　10億円
財物損壊支払限度額　　1事故　1,000万円
死亡・後遺障害　　100万円　　入院保証金日額　　1,500円　　通院保険金日額　　1,000円

【個人情報保護】
福山市個人情報保護条例に基づき、遵守体制及び個人情報保護法に基づく安全管理措置を確立いたします。また業務遂行に当たり、情報の漏洩等が起こらないように万全の措置を講じます。
① 業務を担当するベビーシッターとの間における秘密保持契約等の提携等内部規定の遵守と徹底をいたします。
② 業務履行にあたり知りえた各業務上の機密（個人情報を含む）を正当な理由なく第三者に開示することはございません。

【その他】
上記に規定がない事項については、安全なシッティングが提供できるように利用者、サービス提供者が相互協議の上で取り組みます。

【お問い合わせ先】
〒150-0036　東京都渋谷区南平台町1-10　いちご南平台ビル６Ｆ
ル・アンジェ株式会社 法人保育部宛
TEL 03-3477-1287