くるくる車いす申込フォーム

大型ごみとして捨てる前に、ぜひ当会へご提供お願いします！

NPO法人「飛んでけ！車いす」の会は、日本国内で使われなくなった車いすを集めて整備し、発展途上国の障がいのある方々に、海外旅行者の手によって直接届ける活動をしてきました。（2025年4月1日現在：83か国・3470台）

今回ご提供いただいた車いすは、設立25周年を迎える本会の「お助け！車いす」プロジェクトによって、主には災害用として商店街・町内会、団体に寄贈されます。

※競技用車いすは対象外とさせていただきます。

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住所 Required

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正面の写真：アップロード Required

車いすの状態によっては、お引き取りできない場合もございます。
車いすの正面の写真をアップロードお願いします。
※競技用車いすは対象外となります。

File size is 100 MB or less.

側面の写真：アップロード Required

車いすの側面の写真をアップロードお願いします。右・左どちらでも構いません。
※競技用車いすは対象外となります。

File size is 100 MB or less.

背面の写真：アップロード Required

車いすの背面の写真をアップロードお願いします。
※競技用車いすは対象外となります。

File size is 100 MB or less.

車いすの材質 Required

車いすの材質をアルミ製かスチール製かお選びください。

アルミ製

スチール製

集荷の方法 Required

車いすの集荷方法ついて以下よりお選びください。

ご自身で事務所持込

集荷希望

事務所持込の場合、事務所の住所は〒064-0808 北海道札幌市中央区南8条西2丁目5-74
市民活動プラザ星園402号室になり、受入可能日時は火曜or土曜の12時～17時になります。

集荷については札幌市内のみ対応可能です。

車いすの状態（詳細） Optional

よろしければ車いすの状態についてお知らせいただけますと幸いです。

寄贈していただくことになった場合、会報にお名前を掲載してよろしいですか？ Required

掲載あり

掲載なし

寄贈していただくことになった場合、ホームページにお名前を掲載してよろしいですか？ Required

掲載あり

掲載なし

個人情報の利用目的・取り扱いについて Required

ご記載いただく個人情報について、利用目的と取り扱い方法を以下に記載いたしますので、ご確認いただきますようお願い申し上げます。同意いただけまるようでしたら「同意する」ボタンをクリックお願いします。

●個人情報の利用目的：車いすのご提供の諾否の回答、ご提供方法に関する連絡など、業務上の連絡を取るために使用いたします。

●個人情報の取り扱い：ご記載いただいた個人情報につきましては、管理責任者を定め、紛失や漏洩が発生しないように努めます。
ご記載いただいた個人情報は、上記の利用目的のみに使用し、第三者に提供することはございません。

●個人情報の取り扱いに関するお問い合わせにつきましては、下記までご連絡ください。

【お問い合わせ先】
飛んでけ車いすの会
メール：tondeke@bz01.plala.or.jp
電話番号：011-215-8824

同意する

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