ガス工事申込フォーム

■工事先住所（工事を行う場所の住所をご記入ください） Required

Postal code

Region

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■氏名 Optional

※空き家の場合はご入力不要です。

■工事代金の請求先についてお選びください Required

工事を行う場所の住所と同じ請求先

工事場所とは異なる請求先（別の住所や会社など）

■請求先住所 Required

Postal code

Region

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Block number

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■請求先名（氏名または会社名をご記入ください） Required

■電話番号 Required

請求に関してご連絡させていただく場合がございます。
日中にご連絡がつきやすいお電話番号をご入力ください。

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【工事打合せ先情報】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

■会社名 Optional

ガス工事に関する打ち合わせやご連絡をさせていただく会社名を入力してください。

■ご担当者名 Required

打ち合わせのご担当者様のお名前をご記入ください。

■ご担当者電話番号 Required

日中に連絡がつきやすい電話番号をご入力ください。

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■備考 Optional

その他ご要望がございましたら、下記にご入力ください。

■メールアドレス Required

Confirm email

確認メールをお送りしますので、メール受信設定に制限をされている方は、弊社ドメイン“@irumagas.co.jp”を受信できるよう設定してください。

■お客さまの個人情報取り扱いについて Required

１．個人情報取扱事業者の名称
入間ガス株式会社

２．お客さま情報の保護についての考え方
弊社は、弊社の業務を円滑に行うため、お客さまの氏名、住所、電話番号、Ｅメールアドレス等の情報を収集・利用させていただいております。弊社は、これらのお客さまの個人情報（以下「お客さま情報」といいます。）の適正な保護を重大な責務と認識し、この責務を果たすために、次の方針の下でお客さま情報を取り扱います。
①お客さま情報に適用される個人情報の保護に関する法律その他の関係法令を遵守し、適切に取り扱います。また、適宜取扱いの改善に努めます。
②お客さま情報の取扱いに関する規程を明確にし、従業者に周知徹底します。また、取引先等に対しても適切にお客さま情報を取り扱うように要請します。
③お客さま情報の収集に際しては、利用目的を特定して通知または公表し、その利用目的にしたがってお客さま情報を取り扱います。
④お客さま情報の漏洩、紛失、改ざん等を防止するために必要な対策を講じて適切な管理を行います。
⑤保有するお客さま情報について、お客さま本人からの開示、訂正、削除、利用停止の依頼を所定の窓口でお受けして、誠意をもって対応いたします。
具体的には、以下の内容に従ってお客さま情報の取り扱いをいたします。

３．お客さま情報の利用目的
弊社は、ガス・電気・熱等のエネルギー供給販売、各種の申込みの受付、保安点検、機器販売、各種工事等の機会に、弊社が直接又は業務委託先等を通じて、又は電話帳・住宅地図等の刊行物等により、お客さまの個人情報（お客さまのお名前、ご住所、電話番号等）を取得いたしますが、これらの個人情報は下記の目的に利用させていただきます。
①エネルギー供給及びその普及拡大
②エネルギー供給設備工事
③エネルギー供給設備・消費機器(厨房、給湯、空調等)の保安
④漏洩・火災自動通報、供給の遠隔遮断等のエネルギー供給事業に関連するサービスの提供
⑤エネルギー消費機器・警報器等の機器・住宅設備の販売（リース・レンタル等を含む）、設置、修理・点検、商　品開発、アフターサービス
⑥上記各種事業に関するサービス・製品のお知らせ・ＰＲ、調査・データ集積、研究開発
⑦その他上記①から⑥に附随する業務の実施
なお、弊社は、上記の業務を円滑に進めるため、口座振替先の金融機関、情報処理会社、協力会社（サービス店、工事会社等）等に業務の一部を委託することがあります。その際、弊社からこれらの業務委託先に必要な範囲で個人情報を提供することがあります。その場合、弊社は、業務委託先との間で取扱いに関する契約を結ぶ等、適切な監督を行います。

４．お客さま情報の第三者への開示・提供
弊社は、３．利用目的に記載した場合及び以下のいずれかに該当する場合を除き、お客さま情報を第三者へ開示又は提供いたしません。
①ご本人の同意がある場合
②法令に基づき開示・提供を求められた場合
③人の生命、身体又は財産の保護のために必要な場合であって、お客さまの同意を得ることが困難である場合
④公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、お客さまの同意を得　ることが困難である場合
⑤国又は地方公共団体等が公的な事務を実施する上で、協力する必要がある場合であって、お客さまの同意　を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合
⑥次項５．に掲げる者に対して提供する場合

５．お客さま情報の共同利用
≪その1≫
①共同利用する情報項目
　1)住所、氏名、電話番号、契約番号等の項目
　2)エネルギー供給設備、エネルギー消費機器、住宅設備等の販売・修理等に関して取得されたすべての項目
②共同利用する者の範囲
　弊社は以下の者との間でお客さまの個人情報を共同で利用することがあります。
　・入間ガスサービス株式会社
③共同利用の目的
　1)エネルギー供給及びその普及拡大
　2)エネルギー供給設備工事
　3)エネルギー供給設備・消費機器(厨房、給湯、空調等)の保安
　4)漏洩・火災自動通報、供給の遠隔遮断等のエネルギー供給事業に関連するサービスの提供
　5)エネルギー消費機器・警報器等の機器・住宅設備の販売（リース・レンタル等を含む）、設置、修理・点検、商品開発、アフターサービス
　6)上記各種事業に関するサービス・製品のお知らせ・ＰＲ、調査・データ集積、研究開発
　7)その他上記1)から6)に附随する業務の実施
④共同利用の管理責任者
　・入間ガス株式会社
≪その２≫
①共同利用する情報項目
　1)基本情報
　・氏名、住所、電話番号及び小売供給等契約の契約番号
　2)供給（受電）地点に関する情報
　・託送供給等契約を締結する一般送配電事業者の供給区域、離島供給約款対象、供給（受電）地点特定番号、託送契約高情報、電流上限値、接続送電サービスメニュー、力率、供給方式、託送契約決定方法、計器情報、引込柱番号、系統連系設備有無、託送契約異動年月日、検針日、契約状態、廃止措置方法
②共同利用する者の範囲
　弊社は以下の者との間でお客さまの個人情報を共同で利用することがあります。(*1)
　・小売電気事業者(*2)
　・一般送配電事業者(*3)
　・需要抑制契約者(*4)
　・電力広域的運営推進機関
③共同利用の目的
　1)託送供給契約又は発電量調整供給契約（以下「託送供給等契約」といいます。）の締結、変更又は解約のため
　2)小売供給契約（離島供給及び最終保障供給に関する契約を含む。）又は電気受給契約（以下「小売供給等契約」といいます。）の廃止取次(*5)のため
　3)供給（受電）地点に関する情報の確認のため
　4)電力量の検針、設備の保守・点検・交換、停電時・災害時等の設備の調査その他の託送供給等契約に基づく一般送配電事業者の業務遂行のため
④共同利用の管理責任者
　1)基本情報
　・小売供給等契約を締結している小売電気事業者（但し、離島供給又は最終保障供給を受けている需要者に関する基本情報については、一般送配電事業者）
　2)供給（受電）地点に関する情報
　・供給（受電）地点を供給区域とする一般送配電事業者
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(*1)弊社は、共同利用の目的のために必要な範囲の事業者に限定してお客さまの個人情報を共同利用するものであり、必ずしも全ての小売電気事業者、一般送配電事業者及び需要抑制契約者との間でお客さまの個人情報を共同利用するものではありません。
(*2)小売電気事業者とは、電気事業法（昭和３９年７月１１日法律第１７０号）第２条の５第１項に規定する登録拒否事由に該当せず、小売電気事業者として経済産業大臣の登録を受けた事業者（電気事業法等の一部を改正する法律（平成２６年法律第７２号）の附則により、小売電気事業者の登録を受けたとみなされた事業者を含みます。）をいいます（事業者の名称、所在地等につきましては、資源エネルギー庁のホームページをご参照ください）
(*3)一般送配電事業者とは、北海道電力株式会社、東北電力株式会社、東京電力パワーグリッド株式会社、中部電力株式会社、北陸電力株式会社、関西電力株式会社、中国電力株式会社、四国電力株式会社、九州電力株式会社及び沖縄電力株式会社をいいます。
(*4)需要抑制契約者とは、一般送配電事業者たる会員との間で需要抑制量調整供給契約を締結している事業者（契約締結前に事業者コードを取得している事業者を含みます）をいいます（事業者の名称、所在地等については、電力広域的運営推進機関のホームページをご参照ください）。
(*5)「小売供給等契約の廃止取次」とは、お客さまから新たに小売供給等契約の申込みを受けた事業者が、お客さまを代行して、既存の事業者に対して、小売供給等契約の解約の申込みを行うことをいいます。
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６．お客さま情報の開示
弊社が保有するお客さま情報に関して、お客さまご自身の情報の開示をご希望される場合には、お申し出いただいた方がご本人であることを確認した上で、合理的な期間及び範囲で回答いたします。

７．お客さま情報の訂正等
弊社が保有するお客さま情報に関して、お客さまご自身の情報の内容について訂正、追加又は削除をご希望される場合には、お申し出いただいた方がご本人であることを確認した上で、事実と異なる内容がある場合には、合理的な期間及び範囲で情報内容の訂正、追加又は削除をいたします。

８．お客さま情報の利用停止・消去
弊社が保有するお客さま情報に関して、お客さまご自身の情報の利用停止または消去をご希望される場合には、お申し出いただいた方がご本人であることを確認した上で、合理的な期間及び範囲で利用停止又は消去をいたします。
これらの情報等の一部又は全部を利用停止または消去した場合、不本意ながらご要望にそったサービスの提供ができなくなることがありますので、ご理解とご協力を賜りますようお願い申し上げます。（なお、関係法令に基づき保有しております情報については、利用停止または消去のお申し出には応じられない場合があります。）

９．お客さま情報の開示等の受付方法・窓口
弊社が保有するお客さま情報に関する開示等（上記６．７．８．）のお申し出は、以下の方法にて、受け付けいたします。なお、この受付方法によらない開示等の求めには応じられない場合がございますので、ご了承ください。
①受付手続き
下記の窓口に直接お越しいただくか、下記の宛先に電話、ＦＡＸまたは郵送でお申込みください。
受付手続きについての詳細は、お申し出いただいた際にご案内申し上げますが、下記の方法によりご本人（または代理人）であることの確認をしたうえで、書面の交付その他の方法により、回答いたします。また、お申し出内容によっては、弊社所定の申込書面をご提出いただく場合がございます。
≪受付の窓口≫
（住所）　　　　埼玉県入間市扇台一丁目５番２５号
（部署名）　　　総務部
（電話）　　　　０４－２９６４－１５７１
（ＦＡＸ）　　　０４－２９６４－１５７５
なお、受付時間は平日の午前９時から午後５時までとなります
≪ご本人または代理人の確認≫
ご本人からお申込みの場合は、ご本人であることを運転免許証・写真付き住民基本台帳カード・パスポート・健康保険の被保険者証・印鑑証明書等の証明書類の確認、弊社ご登録電話番号へのコールバック、氏名・住所・電話番号・お客さま番号および料金支払のための振替口座番号等の弊社ご登録情報の確認等により確認させていただきます。
代理人からお申込みの場合は、代理人であることを委任状および委任状に押印された印鑑の印鑑証明書の確認、ご本人への電話等により確認させていただきます。
②手数料
開示等の求めに対し、書面の交付により回答した場合は、１件につき弊社所定の手数料を現金その他の方法でお支払いただきます。

１０．法人等のお客さまの情報について
弊社は、法人等のお客さまの情報につきましても、利用目的、情報の公知性等を考慮し、関係法令に準拠して上記に準じ適切に取り扱います。

以上

同意する

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