Kobe Gakuin UniversityHomestay Application Form

Email address(Required)：メールアドレス Required

Confirm email

Given name(Required)：名 Required

Surname(Required)：姓 Required

What name do you go by?(Optional)：ニックネーム Optional

Kanji name if you have(Optional)：漢字名（もしあれば） Optional

Nationality(Required)：国籍 Required

Age(Required)：年齢 Required

Gender(Required)：性別 Required

Height(Required)：身長 Required

cm

Weight(Required)：体重 Required

kg

The general weight capacity of bedding and furniture in Japan is around 100 kg. Bedding is also designed for a maximum height of about 190 cm. We appreciate your cooperation in answering questions so that we can better match you with a host family that meets your requirements.
日本の寝具や家具の一般的な耐荷重は約100kgです。また寝具についても最大約190cmの身長を想定して作られています。より条件に合ったホストファミリーをお手配するために、回答へのご協力をお願い致します

SNS and ID you use(Required)：使用しているSNSとID Optional

Address(Required)：住所 Required

Religion(Required)：宗教 Required

Have you already booked flight for Japan?(Required)：来日のフライトは既に予約していますか（必須） Required

Yes：はい

いいえ

Language：言語

説明

Native language(Required)：第一言語 Required

My spoken Japanese level is(Required)：日本語がどのくらい話せますか Required

My written Japanese level is(Required)：日本語がどのくらい読み書きできますか Required

My spoken English level is(Required)：英語がどのくらい話せますか Required

Do you speak any other language? And how well?(Optional)：その他に話せる言語はありますか。どれくらい話せますか Required

Yes：はい

No：いいえ

How long have you studied Japanese?(Required)：今までどのくらい日本語を勉強しましたか？ Required

hours

How many times have you every been to Japan?(Required)：今までに何回日本に来たことがありますか Required

Personal Information：生活情報

説明

Have you ever done homestay before?(Required)：ホームステイの経験はありますか Required

Yes

No

Do you plan to smoke cigarettes or electric cigarettes in Japan?(Required)：日本滞在中にタバコ・電子たばこを吸いますか Required

Yes：はい

No：いいえ

Please keep in mind, Japanese law prohibits smoking for minors under 20years old plus many host families don't allow guests to smoke in the house：日本での喫煙は20歳以上で多くのホストファミリー宅は禁煙です

What do you like to do? Hobbies, how do you spend your free time, etc(Required)：趣味 Required

Is there anything that you would particularly like to do while in Japan?(Required)：日本での滞在中にやってみたいこと Required

What foods do you like to eat?(Required)：好きな食べ物 Required

What foods do you rather not eat?(Required)：嫌いな食べ物 Required

Do you have any food restrictions?(Required)：食事制限がありますか Required

What do you usually eat for breakfast?(Required)：朝食によく食べているもの Required

What do you usually eat for dinner?(Required)：夕食によく食べているもの Required

Please list any medical diseases, symptoms, and medical treatment that interfere daily life and require support from your host family(Optional)：健康上の問題により日常生活に支障があり、且つホストファミリーによる特別なサポートが必要な方は、病名、病状、対処方法を入力してください。 Optional

Please list any allergies, symptoms and medical treatment(Optional)：アレルギーをお持ちの方は、アレルギー名、症状、対処方法を記載してください。 Optional

I understand/agree that any accident, damage, injury, sickness, hospitalization or treatment costs, et al. is the Guest’s responsibility(Required)：怪我、病気、入院、物損等があった場合の費用は自己負担となることを理解し同意します。 Required

I understand and agree：理解し、同意します

Will you purchase overseas travel and/or medical insurance before your arrival?：来日時までに海外旅行障害保険に加入しますか Required

Yes：はい

No：いいえ

Please introduce yourself. Write a warm message to your host family. This letter is to get to know you better and in order to find the most suitable family for you(Required)：ホストファミリーへのメッセージを書いてください。 Required

Please attach your nice photo here! If you don't know how to attach a photo here, please send it separately.(Optional)：顔が分かる写真を添付してください。写真が添付できない場合はメールでお送りください。 Required

File size is 100 MB or less.

Homestay Arrangement Information

説明

Please let us know why you have chosen to do a homestay?(Required)：ホームステイを申し込んだ理由 Required

If you feel that there are ANY personal issues that are important to you and may seriously affect your living situation please discribe. (religion, personal habits, health condition etc.)(Optional)：日常生活に深刻に関わることでなにか個人的な問題や大切なことがあればお知らせください。 Optional

Are there any pets you CANNOT tolerate INSIDE the house?(Required)：家の中で一緒に生活できないペットはいますか Required

Yes：はい

No：いいえ

Choose up to 3 homestay conditions that are most important for you, and rank them(Required)：ホームステイ先に求める条件を最大3つ選択し、優先度が高い順をお知らせください。
<Conditions>
①Commuting time to main destination：目的地（学校・会社など）までの移動時間
②Internet access：インターネット環境
③A family including at least 2 members：ファミリーメンバーが2人以上の家庭
④A Japanese immersive homestay：日本語を沢山話せる環境
⑤A family that can communicate in English：英語が通じるファミリー
⑥A family that does not have babies under age 2：2歳未満の赤ちゃんがいない家庭
⑦A family that does not have other guests：他の留学生がいない家庭

FIrst(Required)：第1希望 Required

Second(Required)：第2希望 Required

Third(Required)：第3希望 Required

If you have any other requests, please list them here. Be aware that we will try our best to accommodate your requests, but we cannot guarantee it(Optional)：上記の他にリクエストがあればご記入ください。（すべてのリクエストにはお答えできないことがありますのでご了承ください） Optional

I declare that above information to be true and accurate to my best belief. I have read and understand the homestay agreement of Nextage Co., Ltd. I understand/agree to all of the rules and regulations and apply for this program by signing below.：私は（株）ネクステージ・ホームステイ　イン　ジャパンのホームステイ同意書に同意し、署名の上、ホームステイプログラムを申し込みます。

Signature(Required)：署名 Required

Please type your name here.

Date(Required)：日付 Required