KMCオーダーフォーム

Some sections are not entered correctly.

発行日 Required

Please enter

事業所名 Required

Please enter

弊社とのお取引 Required

あり

なし

Please enter

患者様名 Required

Please enter

納品希望日 Required

Please enter

メールアドレス Required

自動送信メールが受信できない場合は、メールアドレスが誤っている可能性がございますので再度ご入力いただく場合がございます。ご了承ください

Please enter a valid email address.

代表者様名 Required

Please enter

電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

Please enter

住所 Required

Postal code

Please enter

Region

Please enter

Municipality

Please enter

Block number

Please enter

Building

納品希望日 Required

Please enter

メールアドレス Required

Please enter a valid email address.

患者様名 Required

Please enter

事業所 Required

ラボ

クリニック

Please enter

補綴物名 Optional

ジルコニア

CAD/CAM

カスタムアバットメント

チタン冠

デンチャー

PEEK冠

プロビジョナル

模型

サージカルガイド

その他

Please enter

ジルコニア　使用材料：ジルコニア Required

	クラウン	インレー	フレーム
ジルコニア

Please enter

項目追加

選択肢追加

部位をご記入ください。 Required

Please enter

単冠連冠 Optional

単冠

連冠・ブリッジ

Please type your answer

Please enter

色調 Required

A3.5

Other

Please type your answer

Please enter

ファイルアップロードをお願いします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ファイル名は事業所名・患者様名＋部位・技工物・日付（アップロード日）をご記入ください。 Required

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

ファイルアップロードをお願いします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ファイル名は事業所名・患者様名＋部位・技工物・日付（アップロード日）をご記入ください。 Optional

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

CAD/CAM　使用材料：CAD/CAMブロック Required

	クラウン	インレー	エンドクラウン
CAD/CAM

Please enter

項目追加

選択肢追加

部位をご記入ください。 Required

Please enter

色調 Required

A3.5

Please type your answer

Please enter

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

部位をご記入ください。 Required

Please enter

カスタムアバット Optional

	チタン	ジルコニア
アバット

Please enter

項目追加

選択肢追加

メーカー・サイズ・システム名をご記入してください。(ストローマンの場合は歯科医院名もお願いします) Required

Please enter

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

部位をご記入ください。 Required

Please enter

チタン冠　使用材料：チタン Optional

	クラウン	フレーム
チタン

Please enter

項目追加

選択肢追加

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

部位をご記入ください。 Required

Please enter

デンチャー Optional

	チタン金属床	コピーデンチャー
デンチャー

Please enter

項目追加

選択肢追加

ポリフレックス　使用材料：Poly flex Optional

	片側1～3歯	両側または4歯以上
加工
加工・研磨仕上げ
デザイン・加工・研磨仕上げ

Please enter

項目追加

選択肢追加

人工歯PMMA Optional

Please type your answer

Please enter

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

色調 Required

アイボリー

ホワイト

Please type your answer

Please enter

部位をご記入ください。 Required

Please enter

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

部位をご記入ください。 Required

Please enter

単冠連冠　使用材料：PMMA Optional

単冠

連冠・ブリッジ

Please type your answer

Please enter

色調 Required

Please type your answer

Please enter

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

部位をご記入ください。 Required

Please enter

模型使用材料：3D模型レジン　石膏ディスク Optional

	全顎	片顎	支台歯	ガム（石膏不可）	咬合器付与（石膏不可）
3D模型
石膏模型

Please enter

項目追加

選択肢追加

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

部位をご記入ください。 Required

Please enter

サージカルガイド　使用材料：サージカルガイド用レジン Optional

	ガイドプリント	ガイドプランニング	ラジオグラフィックガイド
サージカルガイド

Please enter

項目追加

選択肢追加

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

ファイルアップロードファイルアップロードをお願いします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ファイル名は事業所名・患者様名＋部位・技工物・日付（アップロード日）をご記入ください。 Optional

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

部位をご記入ください。 Required

Please enter

その他詳細 Optional

Please enter

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

3つ以上のファイルをアップロードしたい場合 Optional

はい

Please enter

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

【備考】同一口腔内で2種類以上の技工物をご注文の際は技工物ごとにご注文ください。また、その他お伝えしたいことがございましたらご記入ください。 Optional

Please enter

補綴物名 Required

ジルコニア

CAD/CAM

インプラント

PEEK冠

チタン冠

デンチャー

プロビジョナル

模型

サージカルガイド

その他

Please enter

ジルコニア　使用材料：ジルコニア Required

	フルクラウン	インレー	築盛
ジルコニア

Please enter

項目追加

選択肢追加

単冠連冠 Optional

単冠

連冠・ブリッジ

Please type your answer

Please enter

色調 Required

A3.5

Other

Please type your answer

Please enter

CAD/CAM　使用材料：CAD/CAMブロック Required

	クラウン	インレー	エンドクラウン
CAD/CAM

Please enter

項目追加

選択肢追加

色調 Required

A3.5

Please type your answer

Please enter

インプラント Optional

	チタンアバットのみ	ジルコニアアバットのみ	セメント固定ジルコニア	スクリュー固定ジルコニア
インプラント

Please enter

項目追加

選択肢追加

プロビジョナル　使用材料：PMMA Optional

	セメント固定プロビ	スクリュー固定プロビ
プロビジョナル

Please enter

項目追加

選択肢追加

メーカー・サイズ・システム名ご記入ください Required

Please enter

色調 Required

アイボリー

ホワイト

Please type your answer

Please enter

ポリフレックス　Ploy flex Optional

	片側1～3歯	両側または4歯以上
ポリフレックス

Please enter

項目追加

選択肢追加

人工歯PMMA Optional

Please type your answer

Please enter

単冠連冠　使用材料：PMMA Optional

単冠

連冠・ブリッジ

Please type your answer

Please enter

色調 Required

Please type your answer

Please enter

模型　使用材料：3D模型レジン　石膏模型ディスク Optional

	全顎	片顎	支台歯	ガム（石膏不可）	咬合器付与（3D模型のみ）
3D模型
石膏模型
インプラント模型

Please enter

項目追加

選択肢追加

サージカルガイド　使用材料：サージカルガイド用レジン Optional

	ガイドプリント	ガイドプランニング	ラジオグラフィックガイド
サージカルガイド

Please enter

項目追加

選択肢追加

その他詳細 Optional

Please enter

部位をご記入ください。 Required

Please enter

どちらか選択お願いします。 Required

試適

仕上

Please type your answer

Please enter

時間指定 Required

午前

指定なし

Please type your answer

Please enter

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

3つ以上のファイルをアップロードしたい場合 Optional

はい

Please enter

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

例：KMC　山田　16　Ti　20240627

File size is 100 MB or less.

Upload File

ファイルアップロード Optional

このフォームに添付

各IOSサイトにアップロード

データ＋模型送付

Please type your answer

Please enter

個人情報保護方針・法的通知・ Required

同意する

Please enter

技工所：㈱鹿児島ミリングセンター

　　　　　　　　　　　住所：鹿児島県薩摩川内市平佐町3529-1