一日ドックギフトカード購入申込フォーム


こちらのフォームは一日ドックギフトカードの購入申込専用フォームです。



※本フォームでお申し込みしていただき、お支払いが完了してからギフトカードのお渡しとなります。
※下記の「ギフトカードを購入される方へ」を必ずご確認いただき、ご理解のうえ同意された場合のみ、お進みください。


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ギフトカードを購入される方へ　
Ⅰ．（本ギフトカードの使用について）
１. ギフトカードはつくば総合健診センターのみで使用が可能です。
２. ギフトカード１枚につき、お一人様がカード面記載のコースをご受診いただけます。３．有効期限を設けておりますので、ギフトカードをお受け取りになりましたら速やかにご予約いただくことをおすすめいたします。ご予約はお電話にて承ります。
４．ギフトカードのご使用には事前予約が必要です。その際にギフトカードを使用される旨と、カード面のシリアルナンバーをお伝えください。予約時にギフトカードの使用をお伝えいただかず、受診当日にギフトカードをご提示いただいた場合はご使用いただけませんので、予めご了承ください。
５． ギフトカードは、日本語の理解、読み書きができ、本注意事項を遵守することを約束していただける日本国内に在住の方のみご使用いただけます。受入基準についての詳細は当健診センターのホームページをご確認ください。
６．オプション検査を希望される場合は、予約時にお申し込みください。オプション検査の料金は、受診当日に窓口でのお支払いとなります。オプション検査の詳細はホームページをご覧ください。
７．加入している団体・健康保険組合等からの補助との併用はできません。
８．受診当日は必ずギフトカードをご持参の上、受付にてご提示ください。お忘れの場合はご受診いただけません。

Ⅱ．（有効期限について）
１. ギフトカードの有効期限は発行日より１年です。ギフトカードに記載の有効期限内に
必ずご受診ください。
２. 体調不良等で予約日を変更される際も、有効期限内にご受診ください。
３. ギフトカードは、カード面に記載されているコースの予約が優先されるものではありません。有効期限内に予約が取れない場合はギフトカードそのものが無効となりますので、受診のご予約はお早めにお願いします。

Ⅲ．（禁止事項について）
１. 営利を目的としたギフトカードの転売や、営業上の販売促進もしくはそれに類すると判断させる行為に使用することは固くお断りいたします。
２. これらに該当すると思われる行為が発見された際は、該当ギフトカードを無効とし、ご受診をお断りすることがあります。この場合、ギフトカード料金は一切払い戻しいたしません。

Ⅳ．（返金・紛失・再発行について）
１. 体調不良や疾患等で一部の検査が受診できない場合においても返金はいたしません。
２. ギフトカードは現金・他のカード類との引き換えはできません。また、ギフトカードの返金・払戻・再発行もできません。
３. ギフトカードの盗難・紛失・滅失等が起きた場合、ギフトカードを譲渡した場合、また記載された有効期限が経過して使用できない場合に生じた不利益に対して、当健診センターに故意または重大な過失がない限り、一切の責任を負いません。



上記は必ずお読みください。同意いただいたお客様のみお申し込みが可能です。
お申し込みいただいているお客様のお名前をご入力ください
2000年月日
※先頭の数字『0』は入力不要。　例：000123456➡123456
※結果報告書（氏名欄下部）、領収書（発行日下部）などに印字されています。
Number of characters 20 or less Current number of characters 0
入力間違いが増えております。お気を付けください。
※申し込み後、申込内容確認の自動返信メールが届きます。メールが届かない場合、メールアドレスが相違しているか迷惑メールフィルター等の設定が影響している場合があります。自動返信メールが届かない場合はお手数をお掛けいたしますが、お電話にてご連絡をお願いします。
※迷惑メールフィルターを設定されている場合はドメイン　『@form.run』を受信できるように設定してください。
一日ドックギフトカード￥44,220
枚
封筒はギフトカード１枚につき１通
無料
有料（税込110円）
窓口対応：月曜日～金曜日　10：00-15：30
休館日：土曜・日曜・祝日・別途当施設が定める日
※健診センター休館日のお知らせで休館情報をご確認ください。
※ 窓口払いの方は、窓口でのお渡しとさせていただきます。
　 お支払いいただきお渡しする日が発行日となります。
※ 銀行振込の方は、郵送（送料別途600円）でのお渡しとさせていただきます。
　 郵送の場合は発送日が発行日となります。
◆ 受取方法がいずれの場合もギフトカードの有効期限は発行日から１年間とさせていただきます。
ギフトカードはどなたに送りますか？
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