2025年度定期健康診断予約申込フォーム

こちらのフォームは協会けんぽの生活習慣病予防健診（一般・付加健診）ではございません。　
※本フォームでのご予約は当健診センターで受診歴のあるリピーターが対象です。
当健診センターで初めて受診される方、診断書をご希望の方、特殊健康診断との併診をご希望の方は、2025年1月21日火曜日8時30分よりお電話にてお申し込みください。

各コースの予約スケジュール等はホームページの
予約についてをご確認ください。

◆フォーム入力をするにあたり、事前にご準備いただくもの

□「健康保険証」「マイナ保険証」「資格確認書」の情報（保険者名称、保険者番号、記号、番号、枝番、被保険者・被扶養者区分）をご準備ください。
※マイナ保険証の場合は事前に健康保険証情報をご確認ください。

□登録番号（※任意：結果報告書の左上、領収書の発行日の下等に記載あり）

【お知らせ】
※記載されている内容・価格については予告なく変更または終了する場合がございますので、予め了承ください。

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予約申込対象者確認 Required

当健診センターで初回受診の方➡お電話でご予約を承ります。送信せずこのままフォームを閉じてください。

診断書等に結果記入が必要な方、特殊健診との併診をご希望の方➡お電話にてご予約を承ります。送信せず、このままフォームを閉じてください。

当健診センターで受診歴があり、診断書等への結果記入が不要な方➡下記フォームの入力へお進みください

※所属団体によってはご自身でお申し込みできない場合がございます。予めご了承願います。
ご不明点はお電話にてお問い合わせください。

結果報告書のお渡しについて Required

結果報告書は、ご受診日の約3週間後にご郵送します。
※3週間以内でのお渡しは出来かねますので、予めご了承ください。

診断書等について
指定の書式や診断書の内容により当健診センターでは発行できない場合がございます。診断書の作成をご希望の方は、事前にお電話にてお問い合わせください。

同意する

※上記内容に同意の上チェックしてください

登録番号 Optional

※先頭の数字『0』は入力不要。　例：000123456➡123456
※結果報告書（氏名欄下部）、領収書（発行日下部）などに印字されています。

メールアドレス Required

入力間違いが増えております。お気を付けください。
※申し込み後、申込内容確認の自動返信メールが届きます。メールが届かない場合、メールアドレスが相違しているか迷惑メールフィルター等の設定が影響している場合があります。自動返信メールが届かない場合はお手数をお掛けいたしますが、お電話にてご連絡をお願いします。
※迷惑メールフィルターを設定されている場合はドメイン　『@form.run』を受信できるように設定してください。

氏名 Required

氏名（フリガナ） Required

性別 Required

男性

女性

書類送付先住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

お手続きをされているのはご本人ですか？ Required

はい

いいえ

保険証の種類 Required

◆フォーム入力をするにあたり、事前にご準備いただくもの
□「健康保険証」「マイナ保険証」「資格確認書」の情報（保険者名称、保険者番号、記号、番号、枝番、被保険者・被扶養者区分）をご準備ください。
※マイナ保険証の場合は事前に健康保険証情報をご確認ください。

国民健康保険（後期高齢者医療含）

社会保険（健保・共済・協会けんぽ）

保険証情報（被保険者・被扶養者） Required

保険証情報（保険者番号） Required

※保険証下部に記載があります。

保険証情報（記号） Required

記号がない場合は「無し」、後期高齢者の場合は「後期高齢」とご入力ください。
※保険証上部に記載があります。

保険証情報（番号） Required

※保険証上部に記載があります。
※枝番号は記載がある方のみ入力してください。

保険証情報（枝番号） Optional

※保険証上部に記載があります。
※枝番号は記載がある方のみ入力してください。

お支払いについて Required

事業所・会社へ請求（当日のお支払いなし）

全額自己負担または、自己負担分を当日に窓口でお支払い

ご希望のコース＊全コース共用フロアでのご受診となります。 Required

定期健康診断Aコース

定期健康診断Bコース

定期健康診断Cコース

定期健康診断Dコース（労働安全衛生規則に基づく健康診断・雇入時健康診断）

定期健康診断Aコース料金（税込）：5,071円／定期健康診断Bコース料金：6,941円／定期健康診断Cコース料金：9,790円／定期健康診断Dコース料金：10,780円　

※各コースの検査項目等の詳細につきましては、当健診センターのホームページにてご確認ください。

※所属団体により料金、コース名称、検査項目が異なります。

ご所属の健康保険組合等での健康診断名称がございましたら正式名称をご入力ください。 Optional

受付時間 Required

受付時間は当健診センターの空き状況により指定させていただきます。

受付時間は当健診センターの空き状況により指定させていただきますので予めご了承ください。
≪受付時間の目安は下記をご覧ください≫
◆原則9：45の受付となります。＊「9：15」の場合あり。
予約日決定のご案内メールにて受付時間をご確認ください。

第１希望日　2025年4月1日～2026年3月31日（平日のみ） Required

※所属団体の受診期間にご注意ください。
　期間外のご受診は補助制度を利用できない場合がございます。
※金曜日はご予約希望が集中します。その他の曜日もご検討ください。

第２希望日　2025年4月1日　～2026年3月31日（平日のみ） Optional

第３希望日　2025年4月1日～2026年3月31日（平日のみ） Optional

第４希望日　2025年4月1日～2026年3月31日（平日のみ） Optional

第５希望日　2025年4月1日～2026年3月31日（平日のみ） Optional

第６希望日　2025年4月1日～2026年3月31日（平日のみ） Optional

■第７希望（第１～６希望日でお取りできない場合について） Required

『いつでもよい』を選択の場合は、当健診センターで日時を決めさせていただきます。

第１希望の同月内であればいつでもよい（おまかせ）

第１希望の前後2か月以内ならいつでもよい（おまかせ）

第１～６希望に入れない場合は予約希望無し、または再度お申込み予定

個人情報の取扱いについて Required

公益財団法人筑波メディカルセンターでは、病院・健診・在宅介護関連事業において、ご利用の方の個人情報については下記の目的に利用し、その取扱には万全の体制で取り組んでいます。
個人情報の利用目的
● 医療・介護の提供
当法人の医療・介護サービスの提供
他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
ご利用の方の診療のため、外部の医師等の意見･助言を求める場合
検体検査業務の一部およびその他の業務委託
ご家族等への病状説明
その他、ご利用の方への医療・介護の提供に関する利用
●診療報酬（費用）・介護報酬（費用）請求のための事務
当法人の医療･介護･労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
審査支払機関へのレセプト（診療報酬明細書）の提出
審査支払機関又は保険者からの照会への回答
公費負担医療に関する行政機関等へのレセプト（診療報酬明細書）の提出、照会への回答
その他、医療･介護･労災保険および公費負担医療に関する診療報酬・介護報酬請求のための利用
●当法人の管理運営業務
会計･経理
医療事故等の報告
ご利用の方の医療・介護サービスの向上
入退院等の病棟管理
その他、当法人の管理運営業務に関する利用
●企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等への結果の通知
●医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
●医療･介護サービスや業務の維持･改善のための基礎資料
●当法人内において行われる医療・介護実習への協力
●医療・介護の質の向上を目的とした当法人内・外での症例（臨床）研究等
●外部監査機関への情報提供
上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出下さい。
お申し出がないものについては、同意していただいたものとして取り扱わせていただきます。
これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。
個人情報の取扱いについてのご質問・ご意見は「患者家族相談支援センター」でお受けいたします。
当法人では、ご利用の方の取り間違え防止のために、氏名での呼び出しを行っております。不都合がある際にはその旨をお申し出下さい。

同意する

規約に同意の上チェックしてください