健康診断書・健診項目確認専用フォーム

こちらのフォームは当健診センターより検査項目確認のため、健診項目表等をお送りいただくようご依頼した方専用フォームです。

上記以外のお客様よりお送りいただきましても、受付は出来ません。

事前に必ずお電話でご連絡ください。

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お電話にてご予約が済んでいる、または診断書作成における説明は受けられていますか？ Required

はい

いいえ

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メールアドレス Required

入力間違いが増えております。お気を付けください。
※申し込み後、申込内容確認の自動返信メールが届きます。メールが届かない場合、メールアドレスが相違しているか迷惑メールフィルター等の設定が影響している場合があります。自動返信メールが届かない場合はお手数をお掛けいたしますが、お電話にてご連絡をお願いします。
※迷惑メールフィルターを設定されている場合はドメイン　『@form.run』を受信できるように設定してください。

電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

予約日が確定している方はご入力ください。 Optional

電話対応担当者名をご入力ください。 Required

当健診センター（029-856-3500）からのご連絡希望時間（平日の下記時間帯に限ります）※複数選択可 Required

9：00～12：00

12：00～13：00

13：00～16：30

健康診断書・健診項目表をアップロードしてください。 Required

撮影した画像をアップロードする場合には文字がはっきりと写っている画像をお送りください。

File size is 100 MB or less.

【注意事項をご確認ください】 Required

指定の書式や診断書の内容により当健診センターでは発行できない場合がございますので予めご了承ください。

健診受診後の発行は、受診日から3カ月以内に限ります。各種診断書の記入を希望される場合、文書料として１通につき3,300円（税込）ご料金をいただいております。

ご受診いただく際には診断書等の原本を必ずお持ちください。

結果報告書は、ご受診日の約3週間後にご郵送します。※3週間以内でのお渡しは出来かねますので、予めご了承ください。

注意事項を確認しました。

個人情報について Required

公益財団法人筑波メディカルセンターでは、病院・健診・在宅介護関連事業において、ご利用の方の個人情報については下記の目的に利用し、その取扱には万全の体制で取り組んでいます。
個人情報の利用目的
● 医療・介護の提供
当法人の医療・介護サービスの提供
他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
ご利用の方の診療のため、外部の医師等の意見･助言を求める場合
検体検査業務の一部およびその他の業務委託
ご家族等への病状説明
その他、ご利用の方への医療・介護の提供に関する利用
●診療報酬（費用）・介護報酬（費用）請求のための事務
当法人の医療･介護･労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
審査支払機関へのレセプト（診療報酬明細書）の提出
審査支払機関又は保険者からの照会への回答
公費負担医療に関する行政機関等へのレセプト（診療報酬明細書）の提出、照会への回答
その他、医療･介護･労災保険および公費負担医療に関する診療報酬・介護報酬請求のための利用
●当法人の管理運営業務
会計･経理
医療事故等の報告
ご利用の方の医療・介護サービスの向上
入退院等の病棟管理
その他、当法人の管理運営業務に関する利用
●企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等への結果の通知
●医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
●医療･介護サービスや業務の維持･改善のための基礎資料
●当法人内において行われる医療・介護実習への協力
●医療・介護の質の向上を目的とした当法人内・外での症例（臨床）研究等
●外部監査機関への情報提供
上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出下さい。
お申し出がないものについては、同意していただいたものとして取り扱わせていただきます。
これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。
個人情報の取扱いについてのご質問・ご意見は「患者家族相談支援センター」でお受けいたします。
当法人では、ご利用の方の取り間違え防止のために、氏名での呼び出しを行っております。不都合がある際にはその旨をお申し出下さい。

同意する

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