渡航者・ワクチン外来

　申し込み後、翌々日までにはメールにて予約日時を返信いたします。（※翌日が土日祝の場合は休み明けの病院開業日に返信をいたします。）万が一メールの受信ができなかった場合には、お手数をお掛け致しますが、お電話で044-977-8111　健康診断センター（内線：6298）へご連絡ください。

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メールアドレス Required

当院の受診歴 Required

初診

再診

当院の診察券番号（お持ちの方のみ） Optional

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受診の理由 Required

ワクチン接種（ビジネス・観光・留学のため）

ワクチンに関する相談

その他（英文接種証明書の作成等）

渡航先（国名・都市名） Optional

出国予定日 Optional

受診第1希望日（西暦年/月/日） Required

月曜日・木曜日の13：30～15：30でのみ受診予約を受け付けております。（祝日や年末年始は休診です）

（予約時間につきましては返信メールをご確認ください。）

受診第2希望日（西暦年/月/日） Optional

月曜日・木曜日の13：30～15：30でのみ受診予約を受け付けております。（祝日や年末年始は休診です）

（予約時間につきましては返信メールをご確認ください。）

接種希望ワクチン等があれば記載してください。 Required

A型肝炎・B型肝炎・狂犬病・破傷風・日本脳炎・髄膜炎菌・四種混合・不活可ポリオ・肺炎球菌・帯状疱疹・アクトヒブ・ロタ・MR・水痘・ムンプス・その他

ファイルアップロード Optional

母子健康手帳等、過去の予防接種歴がわかる画像を添付してください。

File size is 100 MB or less.

事前にお伝えしたい内容があれば、ご記入ください。 Optional

個人情報の取り扱いへの同意 Required

聖マリアンナ医科大学病院ホームページに掲載の個人情報保護方針をご確認のうえご回答ください。
https://www.marianna-u.ac.jp/hospital/policy.html

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