かわクリニック　発熱・呼吸器症状のある方の問診票

かわクリニック　発熱・呼吸器症状のある方の問診票

発熱や呼吸器症状で受診される方の問診です。

診療はかかりつけの方（当院におおむね1年以内に受診や検診・予防接種をされた方)で、あらかじめお電話で受診の予約をされた方に限ります。

診察前に送信していただくとスムーズに診療を行えますので、ご協力をよろしくお願いいたします。(なお、記載していただいた個人情報は診療目的のみに使用します。ウェブ上の情報は診療終了概ね1週間後に削除します。)
なお、診療後の会計は当日に行うことができませんので、原則としてクレジットカード決済サービスのクロンスマートパスのご利用をお願いします。（カード決済が困難な方は治癒後窓口にて現金でお支払いいただきます。)

クロンスマートパスの初期登録はこちら

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診療後の医療費のお支払いは、原則としてクレジットカード決済サービスの「クロンスマートパス」のご利用をお願いいたします。クロンスマートパスを利用されますか？ Required

診察券番号 Optional

再診の方で診察券の番号がおわかりでしたらお書きください。

名前 Required

名前（フリガナ） Required

性別 Required

男性

女性

住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

電話番号 Required

受診前に連絡がつく電話番号(携帯番号)をお書きください。

自宅電話番号 Required

固定電話がない場合は、携帯電話番号を記載してください。

メールアドレス Optional

Confirm email

緊急連絡先 Optional

緊急連絡先の方の名前と続柄 Optional

当院までの交通手段を選択してください。 Required

現在服用中の薬の名称を記載してください。(わからなければ、薬の種類(例：高血圧薬など)を記載ください。 Optional

いままでに大きな病気をしたことがありますか？ Required

薬や食べ物にアレルギーがありますか？ Required

アレルギーがある方は記載してください。 Optional

痛み止めや抗生物質など薬剤にアレルギーがある方は具体的に記載してください。

タバコを吸いますか？ Required

(女性のみ)現在妊娠や授乳中ですか？ Optional

(1) 新型コロナウイルスワクチンの接種歴について教えて下さい。

ワクチン接種の履歴を教えて下さい。

新型コロナワクチンの接種回数を教えて下さい。 Required

接種した回数を選択してください。

最後に接種したワクチンの種類はどれですか？ Required

ワクチンの種類を選択してください。

最後のワクチン接種はいつごろですか？ Optional

正確な日にちがわからない場合は大体の日付で結構です。

（2）現在の症状について教えて下さい。

現在までの症状や経過について教えて下さい。

いつから症状がありますか？ Required

症状の経過と対応の詳細を教えてください。 Required

症状の経過やお薬の内容(解熱剤・咳止めなど)がわかれば記載してください。

症状が出る2日前までの行動を教えてください。 Required

以下の情報を思い出せる限り記入してください。
　・外出先（職場、会合を含め）
　・接触者（コロナウイルス感染の有無を含め）
　・行動経路

同居している方の状況と対応の詳細を教えてください。 Required

（3）診療に関しての質問

診療に際し、この問診の内容から判断し、抗原キットによる新型コロナウイルス検査や、インフルエンザ検査を実施する場合があります。検体採取後、判定まで15分から30分程度時間を要する場合があります。このため、診察室での診察前に検体採取を行うことで時間短縮につながります。事前の検体採取に同意されますか？(事前の検体採取に同意されない場合でも、診察の結果により、検査を実施する場合があります。) Required

事前の検体採取に同意する。

事前の検体採取に同意しない。

その他 Optional

その他、診察前に伝えておきたい内容などがあればお書きください。

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