人間ドックご予約お申込みフォーム特別ドックCコース（1泊2日）

必要事項をご記入の上、送信ください。ご予約内容を確認後、折り返し予約係よりメール、またはお電話にてご連絡させていただきます。
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※このお申し込みにより、予約が確定されるものではありません。

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ご希望の受診日

カレンダーに表示されない期間のご予約についてはお電話にてお問合せください。

【Cコース専用ダイヤル】03（3814）0003

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※金曜日、祝前日は選択できません。

※2025年12月29日（月）～2026年1月2日（金）は選択できません。

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排便状況 Required

毎日排便あり

毎日排便なし

大腸内視鏡時にポリープ切除した場合 Required

アルコール・長距離移動・運動・お風呂(シャワーは可能)は7日間NG

予定調整可能

予定調整不可

内服薬 Required

あり

なし

当クリニックでの健診受診歴 Required

あり

なし

備考欄 Optional

連絡事項などある方はこちらにご記入ください。

検査キットの送り先 Required

現住所と同じ

現住所以外

個人情報の利用目的・利用規則 Required

■各種検査（人間ドック・診断）等、診療における利用
入力していただいた個人情報は次の目的にのみ使用いたします。
・受診の際に必要となる書類（検査キット）の事前送付
・受診当日に利用する検査カード（外来はカルテ含）および検査結果の送付
・院内でのお客様のお呼び出し
・顧客情報管理（過去受診歴や住所変更等）
・次回受診に関するご案内や広報誌等の発送

利用目的の範囲内で適切な情報サービスを提供するうえで外部機関と個人情報を提供・共有することがあります。
・委託を受けて健康診断等を行った場合における事業者等への結果の報告
・外部の事業者に検査業務の一部を委託する場合
・薬局、大学病院をはじめとする医療機関等との連携を行う場合
・審査支払機関や保険者への書類提出、および質問への対応

提供・共有する個人情報とは入力いただいた氏名、住所、連絡先を指し、必要と思われる場合には検査結果を含むことがあります。医療サービスを提供するにあたり、業務の一部を外部委託しています。

お預かりした個人情報は、本人を特定するために利用します。お客様から当会で必要と思われる個人情報をご提供いただけない場合は、本人の特定ができない事により、充分な対応がとれないことが予想されるため、お申込をお断りする場合がございます。予めご了承ください。
なお、アンケートなど無記名での情報提供についてはこの限りではありません。

医療法人社団同友会〒113-0024 東京都文京区西片1-15-10
理事長髙谷典秀

■当会における個人情報の取り扱いに関するお問合せは、
以下の窓口でお受けいたします。
お客様はご自分の個人情報を開示・訂正・削除、および利用停止することができます。

内容が事実でない等の理由で訂正・追加・削除をご希望の場合は、調査後適切に対応いたします。

個人情報保護管理者伊藤卓造
総務人事本部総務部個人情報保護相談窓口電話：03-3816-0700

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