必要事項をご記入の上、送信ください。ご予約内容を確認後、折り返し予約係よりメール、またはお電話にてご連絡させていただきます。(受付完了の自動配信メールとは別に、後程ご連絡いたします。)
※このお申し込みにより、予約が確定されるものではありません。
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ご希望の受診日カレンダーに表示されない期間のご予約についてはお電話にてお問合せください。
【Bコース専用ダイヤル】03(5684)9600
入力欄もしくはアイコンをクリックするとカレンダーが表示されます。
※2025年12月29日(月)~2026年1月2日(金)は選択できません。
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健康保険証の情報 記入例を参照してください。
勤務先健康保険組合や勤務先等の補助を受けてご利用される方は、必ずご記入ください。
価格に関するご注意健康保険組合、各種団体の契約により補助金制度が適用される場合金額が異なる場合があります。※ご希望のオプションにチェックを入れて下さい。※掲載料金は2025年4月~2026年3月の料金(税込)です。
以下は検査キットの送り先が現住所と異なる場合のみご記入ください。
以下は同時に受診される方の情報をご記入ください。