春日クリニック ご予約後のオプション検査追加 申込フォーム

人間ドックAコース・健康診断をご予約後、オプション検査をご追加いただけます。
オプション検査のご追加は、以下のフォームのご送信をもって、お手続きが完了いたします。
※印の検査は人数制限がある為、ご追加いただけない場合は、別途ご連絡させていただきます。

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1980年月日
ご追加いただけない場合は、お電話にてご連絡させていただくことがございます。
日中連絡のつく電話番号（携帯番号など）をご入力ください。
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「受診票・問診票」に記載されている8桁のご予約番号を入力してください。
Number of characters 8 or less Current number of characters 0


希望する項目のチェックボックスをクリックし選択してください。もう一度クリックすると解除されます。
■各種検査（人間ドック・診断）等、診療における利用
入力していただいた個人情報は次の目的にのみ使用いたします。
・受診の際に必要となる書類（検査キット）の事前送付
・受診当日に利用する検査カード（外来はカルテ含）および検査結果の送付
・院内でのお客様のお呼び出し
・顧客情報管理（過去受診歴や住所変更等）
・次回受診に関するご案内や広報誌等の発送

利用目的の範囲内で適切な情報サービスを提供するうえで外部機関と個人情報を提供・共有することがあります。
・委託を受けて健康診断等を行った場合における事業者等への結果の報告
・外部の事業者に検査業務の一部を委託する場合
・薬局、大学病院をはじめとする医療機関等との連携を行う場合
・審査支払機関や保険者への書類提出、および質問への対応

提供・共有する個人情報とは入力いただいた氏名、住所、連絡先を指し、必要と思われる場合には検査結果を含むことがあります。医療サービスを提供するにあたり、業務の一部を外部委託しています。

お預かりした個人情報は、本人を特定するために利用します。お客様から当会で必要と思われる個人情報をご提供いただけない場合は、本人の特定ができない事により、充分な対応がとれないことが予想されるため、お申込をお断りする場合がございます。予めご了承ください。
なお、アンケートなど無記名での情報提供についてはこの限りではありません。

医療法人社団同友会 〒113-0024 東京都文京区西片1-15-10
理事長 髙谷 典秀

■当会における個人情報の取り扱いに関するお問合せは、以下の窓口でお受けいたします。
お客様はご自分の個人情報を開示・訂正・削除、および利用停止することができます。

内容が事実でない等の理由で訂正・追加・削除をご希望の場合は、調査後適切に対応いたします。

個人情報保護管理者 伊藤 卓造
総務人事本部 総務部 個人情報保護相談窓口 電話：03-3816-0700
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