第71回（一社）日本家政学会中国・四国支部大会お申込みフォーム（発表者用）

日程：2025年10月4日（土），5日（日）
会場：福山市立大学　小松安弘記念館（〒721‐0964広島県福山市港町2－19－1）
参加費：正会員（2000円），学生会員・学生非会員（300円），非会員（2500円）
※発表者の申し込みは必ず筆頭著者が申し込みをしてください

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筆頭発表者氏名 Required

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（郵便番号記入例：7398524）

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会員種別 Required

正会員（2000円）

非会員（2500円）

学生（300円）

発表者所属 Required

〇〇大学〇〇学部

発表種別 Required

口頭発表

ポスター発表

研究分野 Required

研究題目 Required

共同発表者の有無 Required

有

無

共同発表者①氏名 Required

共同発表者①氏名（フリガナ） Required

共同発表者①所属 Required

〇〇大学〇〇学部

共同発表者②氏名 Optional

共同発表者②氏名（フリガナ） Optional

共同発表者②所属 Optional

〇〇大学〇〇学部

共同発表者③氏名 Optional

共同発表者③氏名（フリガナ） Optional

共同発表者③所属 Optional

〇〇大学〇〇学部

共同発表者④氏名 Optional

共同発表者④氏名（フリガナ） Optional

共同発表者④所属 Optional

〇〇大学〇〇学部

共同発表者⑤氏名 Optional

共同発表者⑤氏名（フリガナ） Optional

共同発表者⑤所属 Optional

〇〇大学〇〇学部

共同発表者⑥氏名 Optional

共同発表者⑥氏名（フリガナ） Optional

共同発表者⑥所属 Optional

〇〇大学〇〇学部

共同発表者⑦氏名 Optional

共同発表者⑦氏名（フリガナ） Optional

共同発表者⑦所属 Optional

〇〇大学〇〇学部

共同発表者⑧氏名 Optional

共同発表者⑧氏名（フリガナ） Optional

共同発表者⑧ご所属 Optional

〇〇大学〇〇学部

共同発表者⑨氏名 Optional

共同発表者⑨氏名（フリガナ） Optional

共同発表者⑨所属 Optional

〇〇大学〇〇学部

要旨Wordファイルアップロード Required

フォーマットは家政学会中国・四国支部のHP（https://www.jshe.jp/shibu_hp/chugoku_shikoku/）よりダウンロードしてお使いください

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要旨PDFファイルアップロード Required

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優秀研究発表賞の辞退 Optional

優秀研究発表賞受賞内規により，授賞資格は次のとおりです。
（１）「中国・四国支部大会」での全ての発表者(登壇者)とする．ただし、選考を辞退した場合は対象外とする．
（２）授賞のとき，本支部の会員であること．ただし、過去５年間で２回以上受賞していた場合は対象外とする．
辞退される場合は，チェックをお願いします。

辞退する

懇親会 Required

正会員・非会員参加（7000円）

学生（正会員・非会員）参加（3000円）

不参加

その他（ご招待など）

お弁当(10月5日分） Required

必要（1000円）

不要

振込金額 Required

参加費＋懇親会費＋弁当代を各自計算してご入力ください（原則返金はできかねます）
※振込票の控えは，各自で必ず保管しておいてください。確認の必要が生じた場合ご提示を求めることがあります。

円

振込予定日 Required

振込時のお名前は大学名等ではなく申込氏名でお願いします
広島銀行西条支店（口座番号3960706）第71回日本家政学会中国・四国支部大会実行員会
※振込期限は2025年8月31日までです

備考欄 Optional

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