病院見学申し込みフォーム

　当院の見学を希望される方は、本フォームより申し込んでください。

　申し込み＝確定ではありませんので、ご注意ください。

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所属大学/所属施設 Required

電話番号 Required

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見学希望診療科 Required

第1見学希望日 Required

第2見学希望日 Required

第3見学希望日 Required

●当院の専門研修プログラムの登録を検討していますか？ Required

はい

いいえ

希望する見学内容があれば、ご記入くださいテキスト Optional

病院見学に際し、以下の事項を遵守することを誓約いたします。 Required

【個人情報に関する事項】
1.　個人情報等の保護に関する関係法令ならびに貴院の規定を守り、必要な指示・指導に従います。
2.　見学で知り得た個人情報等については、見学以外の目的で利用せず、見学期間中及びその終了後についても、第三者へ提供または漏洩をいたしません。

●個人情報等の定義
実習・研修性等及び貴院の教職員並びに貴院の管理下にある患者に関する情報で、氏名、生年月日、住所、電話番号、顔写真、既往歴及び現病歴などにより特定の個人を識別できる情報をいう。

【感染拡大防止に関する事項】
1.　２週間以内に感染症罹患者との濃厚接触はありません。
2.　発熱・せき・倦怠感・味覚障害・嗅覚障害はありません。
3.　病院見学にあたって、マスクの着用・手指消毒の徹底、可能な限り密を回避します。
4.　当院で感染が確認された場合、氏名等の情報を調査機関へ情報開示します。

【安全及び施設使用に関する事項】
１.　病院見学中は病院見学関係者の指示に従います。
２.　病院見学中の損害(怪我、衣服・装着品の汚れ・破損、紛失、盗難等)は、本人の自己責任とします。
３.　病院見学中に本人の過失により、施設及び教職員、他の見学者等に損害を与えた場合は、本人が損害賠償責任を負います。
４.　病院敷地内にある物品等を破損した場合は、その損害を弁償します。

上記の内容に同意する

同意の上チェックしてください