看護職賠償責任保険加入申込み

(兼働く女性の会会員登録)
のべ40,000人以上の看護師が
加入している安心の賠償保険
※1日約10円の年間保険料3,340円の保険
※補償内容も1事故1億円(保険期間中:3億円)と充実の内容

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看護職賠償責任保険のご加入を受付けますので、下記のフォームにご入力ください。

[保険期間] 2024/11/1～2025/11/1
[入会月] 2025/5/1※途中月加入
[お支払い金額]2,280円
(保険料1,680円＋事務手数料600円)

(保険契約者) 働く女性の会【株式会社イースウェル】
(取扱代理店名) 株式会社エージェント・インシュアランス・グループ
(引受保険会社) 東京海上日動火災保険株式会社

＜加入者情報＞

メールアドレス Required

※加入者証はメールアドレス宛にPDFファイルにて送付します。

加入者名 Required

加入者名(ふりがな) Required

生年月日 Required

入力例> 1987/01/23

性別 Required

女性

男性

住所 Required

Postal code

Region

City

Building

電話番号 Required

入力例> 09012345678

＜告知事項＞

【告知事項1】過去において同種保険(賠償責任保険またはそれ以外の保険の賠償責任保険特約)の引受を拒絶されたことがありますか？ Required

いいえ

はい

【告知事項2】本保険で担保する危険について、過去において損害賠償請求を受けたことがありますか？ Required

いいえ

はい

【告知事項3】本保険で担保する危険について、将来損害賠償請求を受けるおそれのある事実がすでに発生していますか？ Required

いいえ

はい

【告知事項4】上記いずれかが「はい」の場合は、その具体的な内容を記入ください。 Optional

【告知事項5】他の看護職賠償責任保険契約はありますか？ ※「あり」の場合のみ下記の[会社名][満期日][保険金額]をご記入ください。 Required

なし

あり

[会社名] Optional

[満期日] Optional

[保険金額(支払い限度額)] Optional

※最後のページで振込み先情報を表示しますので、メモのご用意をお願いします。

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