感動体験プログラム

応募プログラム名 Required

【応募者情報】

※こちらに受付確定のご連絡をさせていただきます。

団体名 Required

※自治体からの応募の場合　例：〇〇市教育委員会〇〇課

団体名（フリガナ） Required

ご担当者氏名 Required

ご担当者氏名（フリガナ） Required

団体の種類 Required

プログラム実施希望団体についてお聞かせください。

団体の種類（その他） Optional

その他を選択した場合は詳細ご記入ください。

Number of characters 100 or less Current number of characters 0

運営主体 Required

プログラム実施希望団体についてお聞かせください。

運営主体（その他） Optional

『公設民営（その他）』『民設民営（民間学童・その他）』『その他』を選択した場合は具体的な内容をご記入ください。

Number of characters 100 or less Current number of characters 0

住所 Required

Postal code

Region

Municipality

Block number

Building

郵便番号はハイフンなしでご入力ください　例：1239876

電話番号 Required

数字のみハイフンなしでご入力ください

お電話可能な曜日・時間帯 Optional

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FAX Optional

数字のみハイフンなしでご入力ください

メールアドレス Required

※基本的にメールでご連絡・ご調整いたしますので必ずご記入ください。

Confirm email

【実施希望プログラム】

ご希望のプログラム名をお選びください。

注1：プログラムごとに実施必須条件が異なります。プログラム内容、対象学年、実施時期など詳細についてはパンフレットまたはウェブサイトをご確認ください。

第1希望 Required

第2希望 Optional

第3希望 Optional

注2：実施必須条件の確認

ご希望のプログラムとして『2.VR(仮想)空間「Warp Square」で異文化体験』『5.自分を表現しよう！みんなでミュージカル』『7.耳をすまして、自然の不思議と音を探そう！』『8.見る・聴く・感じる！わくわくクラシック』を選択された場合は、以下の設問にもお答えください。

■5.自分を表現しよう！みんなでミュージカル Optional

このプログラムの実施可能会場は『体育館』または『8ｍ×10ｍ以上』のホールとなります。このような会場をご用意いただけますか。

用意できる

用意できない

『用意できる』と回答された方は以下の設問にお答えください。

■7.耳をすまして、自然の不思議と音を探そう！ Optional

このプログラムは徒歩10分圏内にある近隣の公園や森林で自然観察を行います。候補となる場所をご記入ください。※公園名など具体例にご記入ください。

■8.見る・聴く・感じる！わくわくクラシック Optional

このプログラムの実施可能会場はエアコンのある体育館や音楽室など、約50名収容可能な部屋　をご用意いただけますか。

用意できる

用意できない

『用意できる』と回答された方は以下の設問にお答えください。

【推奨実施時期】

1.aibo(7月～3月)
2.Warp Square(12月末～3月)
3.MESH(7月～3月)
4.アニメ(7月～9月)
5.ミュージカル(7月～8月)
6.ライフプランニング(8月～3月)
7.自然の不思議と音(10～11月、3月末)
8.クラシック(11月～3月)

特にご希望がある場合はご記入ください Optional

長期休みは応募が集中しますので、平日の希望日もご記入ください。

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【実施可能場所】 Required

複数ある場合はすべてにチェックを入れてください。

実施可能場所_その他の詳細 Optional

プログラム実施場所について「その他」を選択した場合は具体的な内容をご記入ください

【登録児童数】

4月時点での登録児童数をご記入ください。実施が確定した場合、学年・参加人数などをご調整いただくプログラムもあります。

児童数合計 Required

名

1年生 Required

名

2年生 Required

名

3年生 Required

名

4年生 Required

名

5年生 Required

名

6年生 Required

名

【プログラム実施状況】

外部講師によるプログラム（訪問・オンライン）の、昨年1年間の実施状況をお知らせください。 Required

現場スタッフによるプログラム（訪問・オンライン）の、昨年1年間の実施状況をお知らせください。 Required

【年間開室日数】 Required

『長期休みのみ』または『その他』を選択された場合 Optional

注：『長期休みのみ』を選択された場合、夏休みの開室日数をご記入ください。『その他』を選択された場合詳細をご記入ください。

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【この募集を知ったきっかけ】

1.~5.の『行政からのご案内』を選択された場合、どちらの行政部署からのご案内かご記入ください。 Optional

5.10.14.の『その他』を選択された場合、詳細をご記入ください。 Optional

【写真・映像等の使用許諾／個人情報】

写真・映像等の使用許諾 Required

写真・映像等の使用可否を保護者様に【書面で確認する】ことについて、ご確認の上チェックをお願いいたします。

当日、マスメディアの取材が入る場合があります。また、当法人でも写真、映像を撮影し、編集・加工の上、当法人及び共催・協働法人のウェブサイト、広報活動、プログラム実施報告等に使用する場合があります。当プログラムの実施にあたり、参加されるすべてのお子様の保護者様に、事前に書面で写真・映像等の使用可否を確認していただくようお願いいたします。な
お、許諾を得られていない方が当日参加される場合は、どの方がそれに該当するかを当法人スタッフまで必ずお知らせください。

了承して、参加を希望する

※放課後の価値向上のために当活動について広く社会へ発信す目的をご理解いただき、上記にご了承いただける団体様を優先的にご案内する場合があります。

個人情報の取り扱いについて Required

いただいた個人情報は適切に管理し、感動体験プログラムの審査・実施、および当法人が実施する他活動プログラムや教育情報のご案内のために使用いたします。なお、お客様の同意がある場合、または法令にもとづく場合を除き、第三者に個人情報を公開・提供することはありません。ただし、プログラムの実施にあたり共催・協働する法人に対してのみ、個人情報の取り扱いを確認した上で、プログラムの審査・実施に必要な範囲で、個人情報の全部または一部を共同利用する場合があります。当法人のプライバシーポリシーはウェブサイト（https: //npoafterschool.org/privacypolicy/）よりご確認ください。

同意する

メッセージ（応募動機・期待することなど）、ご要望、連絡事項などございましたら、こちらにご記入ください。 Optional

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