里親応募アンケート

里親希望の犬と理由 Required

希望される犬の名前と、その子を希望した理由をお聞かせください。

名前 Required

性別 Required

男性

女性

住所 Required

Postal code

Region

City

Building

電話番号 Required

連絡の取りやすい時間帯 Required

午前

午後

夜(18-21)

申込内容確認後、お電話を入れさせていただきます。

メールアドレス Required

万が一、応募者様に何かあった場合、引き続きお世話をしてくださる方はいますか？ Required

ex)はい(娘夫婦45歳、弟50歳)が後見人となります。

お住まい Required

持ち家(戸建て)

持ち家(分譲マンション)

賃貸(戸建て)

賃貸(マンション)

公団公営住宅

ペット可能住宅ですか？ Required

賃貸の場合、ペット飼育の許可について確認させて頂きます。（管理規約の提出等）

ご家族全員が保護犬を受け入れることに賛成していますか？ Required

犬の飼育経験はありますか Required

はい

いいえ

応募者様と同居のご家族構成 Required

例：夫（45歳）、母（68歳）、娘（14歳）
ひとり暮らしの方は「本人のみ」とご記入ください。

現在、一緒に暮らしている動物 Required

例：犬（ミニチュアダックスフンド　3歳　♂　去勢済）
いない場合は「なし」とご記入ください。

犬のお留守番の時間と過ごし方 Required

普段、お仕事等でご不在になる時間と、その間の過ごし方をご記入ください。
例：月～金　10:00～16:00　6時間　サークル内でお留守番　

譲渡後、元気な様子をメール、LINEなどでお知らせ頂けますか Required

はい

いいえ

避妊去勢、ワクチン、交通費など、その子にかかった実費と協賛費をお支払い頂きます。これらの費用は、次の保護犬のために使わせて頂きます。 Required

はい

その他、ご連絡事項やメッセ―ジなどございましたらご記入ください。 Optional