ペット用車イスK-9Cartsお申込みフォーム

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※採寸箇所A～Dの数値を記入していただく項目があります。採寸がお済みでない方はあらかじめ採寸をお願いいたします。採寸方法がわからないなど、ご相談がある方は0120-961-775までお電話ください。

※通常３営業日以内にお返事をさせて頂きます。

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採寸結果　A：脇からお尻までの長さ Required

cm

採寸結果　B：胸周り Required

cm

採寸結果　C：床から股までの長さ Required

cm

採寸結果　D：肩幅 Required

cm

足が動かなくなった原因はなんですか？ Required

断足はしましたか？ Required

はい

いいえ

〈前の質問にはいと回答した方〉断足したのはどの足ですか？また、断端（足が少しでも残っている）がある場合はどのあたりまでか併せてご記入ください。 Optional

後ろ足は麻痺していますか？ Required

はい

いいえ

〈前の質問にはいと回答した方〉いつから麻痺していますか？ Optional

後ろ足は動かせますか？ Required

はい

いいえ

後ろ足を立たせられますか？ Required

はい

いいえ

前足のみで歩くことはできますか？ Required

前足のみで歩ける

支えがあれば前足のみで歩ける

歩けない

ペットのお子様の性格は？ Optional

他にお気づきのことや身体の特徴があればご記入ください。 Optional

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