修了証明書再交付申請書

公認心理師現任者講習会の＜修了証明書＞を紛失された方は、以下の必要事項にご入力の上、再発行をご申請下さい。お申込情報（生年月日）の誤入力による再発行を希望される方も同様です。受講者情報との照合が済み次第、ご指定の住所にレターパックライトにて郵送いたします。なお、一般社団法人日本遠隔カウンセリング協会（JTA）実施分のみの受付となります。また、個別対応のため、発送まで一週間程度（最短でも3-4日）を要しますので、あらかじめご了承下さい。

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注）ご本人様確認のために必要な情報です。ご不明な場合は0とご記入下さい。
1970年月日
Number of characters 20 or less Current number of characters 0
注）内容確認が必要な場合にご連絡いたします。直接連絡のつく番号をお知らせ下さい。
注）送付先のご住所を入力して下さい。郵送事故を防ぐため、正確にご記入下さい。
注）修了書の交付日を入力して下さい。ご不明な場合は現任者講習会の最終日を記入するか、空欄として下さい。
2020年月日
注）メールアドレスに誤りがある場合や受信制限がある場合は、ご案内に支障を来します。PCでやりとりできるアドレスを正確にご記入下さい。
注）再交付できるのは修了証明書のみです。紛失等の理由をお知らせ下さい。
注）ご質問や補足情報がある場合は、こちらにご記入下さい。
一般社団法人日本遠隔カウンセリング協会（JTA）のプライバシー・ポリシーは以下の通りです。情報を送信される場合は、ご同意の上、送信ボタンを押して下さい。
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