参加お申込みフォーム

　日時： 2025年1月23日（木）（受付：14時30分～）
　　　　　【新春記念講演】15時～16時40分
　　　　　【賀詞交歓会(懇親会)】17時～18時30分
　
　会場：　エッサム神田ホール２号館
　　　　　【新春記念講演】３階　大会議室
　　　　　【賀詞交歓会(懇親会)】２階「最上楽農園」　
　　　　　　会場アクセス▶https://www.essam.co.jp/hall/access/#building-2

　会費：　6,000円(税込)/１人（新春記念講演と懇親会を合わせた会費となります）

　詳細： https://jada2017.org/news/member/2156

　申込締切：2024年1月10日（金）※但し定員80名になり次第締切ります

　参加ご希望の方は、下段フォームをご記入の上、送信してください。　

Some sections are not entered correctly.

参加者氏名 Required

氏名フリガナ Required

会員種別 Required

法人会員

個人会員

＊法人会員様は、参加申込者と同伴者の計５名まで参加可

会員番号 Required

社名、所属先名 Optional

部署名 Optional

メールアドレス Required

Confirm email

当日連絡先電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

＜法人会員のみ＞同伴者の氏名 Optional

＊法人会員様は参加申込者と同伴者の計５名まで参加可
＊同伴者様（最大4名）のお名前をご記入ください。

＜法人会員のみ＞申込者と同伴者の合計人数 Optional

人

会費領収証の宛名 Optional

領収証の「宛名」をご記入ください。懇親会会場店名での発行となります。
■お申込１名に対し１枚の発行となります
■法人会員様で合算での発行を希望の場合は、「宛名」及び「合算希望」とご記入ください

ご連絡事項

１．会費は当日受付時、現金にて集金いたします。現金をご準備ください。

２．懇親会の当日キャンセルは会費を申し受けます。予めご了承ください。

３．名刺を２枚ご持参願います。
　　受付用と懇親会名札用としてご使用頂きます。

上記、連絡事項チェック Required

上記、連絡事項を確認しました。

備考 Optional

ご不明点、連絡事項等ございましたら、ご記入ください。