募金申込フォーム

Some sections are not entered correctly.

お支払方法 Required

銀行振り込み

クレジットカード

募金口数 Required

１口10,000円からとなります、口数をご記入ください。

口

募金者情報 Required

Last name

First name

よみがな Required

Last name (katakana)

First name (katakana)

電話番号 Required

Number of characters 20 or less Current number of characters 0

メールアドレス Required

会員種別 Required

卒年 Optional

昭和

平成

令和

卒年 Optional

卒業年度をご記入ください。

年

保護者学年 Optional

医学科

看護学科

保護者学年 Optional

年

「慈大新聞」・「百年史」へのお名前の掲載について Required

希望する

希望しない

その他ご意見など Optional

事務局へのご連絡事項がございましたら、ご入力ください。