健康サロンフエリシアカウンセリングシート

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ご来店のきっかけは何ですか？

ご紹介

ネット検索でホームページを見て

通りがかりで看板を見て

Other

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ご紹介の場合は差し支えなければ紹介者様の名前を教えてください。

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現在の不調、お悩み、症状等をご記入ください。(複数可:時間内で出来る範囲で施術させていただきます)

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当店の施術を受けられようと思った動機、求める事、期待する事を教えてください。

選択 Required

当店のホームページの内容と施術規約を読んで内容にご理解いただけましたでしょうか？
(利用規約)
https://www.kenkousaronferishia.com/%E3%81%94%E6%9D%A5%E5%BA%97%E3%81%8B%E3%82%89%E3%81%AE%E6%B5%81%E3%82%8C/
(健康サロンフエリシアホームページ)
https://www.kenkousaronferishia.com/

はい

いいえ

選択 Required

施術を受けられる目的について以下の該当する部分を教えてください。(複数可)

とりあえず今の悩みや不調を一時的にでもすぐに何とかしたい

体質改善を視野に入れて中長期的にしっかりと根本的に解決していきたい

今の問題が解決したら更に心身の健康増進のためにメンテナンスをしていきたい

複数行テキスト Optional

現在通院中、治療中の病気、患っている箇所、ケガ、手術、また、過去に大きなケガの既往歴があれば教えてください。(薬を服用中の場合は薬の名前、わからなくてもどういう作用なのかをご記入頂ければ大丈夫です)

複数行テキスト Optional

その他、事前に伝えておきたい事や、聞いてみたい事や、相談したい事があればご記入ください。

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